Manejo de los Efectos Secundarios de la Medicación

PAUTAS BASICAS

El tratamiento farmacológico es una de las partes imprescindibles y básicas en el abordaje de la enfermedad bipolar, por lo tanto, es importante seguir este tratamiento, pero es cierto que a veces existen efectos secundarios de diferentes fármacos y que en algunos casos pueden empeorar este cumplimiento.

1 Existen estrategias que pueden atenuar estos efectos secundarios. Hay efectos secundarios que el propio paciente puede manejar y otros efectos secundarios dosis dependientes que tienen relación con las dosis del fármaco y ya no dependen tanto del paciente sino que dependen más de la pauta que el médico nos pueda dar.

2 En función de cada persona la sensibilidad a los efectos secundarios será mayor o menor. No todos los pacientes sufrirán con la misma intensidad o severidad estos efectos.

3 Muchos efectos secundarios son transitorios. Aparecen al inicio de la medicación o cuando se varía la dosis pero estos efectos remiten cuando se llega a una dosis adecuada.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

1. Encaminados a tratar los episodios en fase aguda. Evitar nuevas recaídas.

2. Tratar la fase de mantenimiento. Conseguir mantener un funcionamiento óptimo desde un punto de vista global para mejorar la calidad de vida.

BASE DE TRATAMIENTO EN EL TRASTORNO BIPOLAR DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS PSICOFARMACOS

1 Eutimizantes: Sirven para estabilizar el humor. Se utilizan tanto en fases de mantenimiento como en fases agudas de la enfermedad.

2 Antipsicóticos: Se utiliza en episodios de manía. Se ha demostrado que también son útiles en fases depresivas. Cada vez hay más y con menos efectos secundarios.

3 Antidepresivos: No es un tratamiento base pero a veces es necesario utilizarlos.

4 Ansiolíticos/Hipnóticos: Se utilizan para tratar síntomas propios de la enfermedad (falta de sueño, ansiedad, etc.)

5 También existen fármacos que se utilizan para tratar o atenuar los efectos secundarios causados por otros fármacos.

Con referencia al cumplimiento en el tratamiento en pacientes bipolares eutímicos:

27% - Cumplimiento parcial 13% - Mal cumplimiento 60% - Buen cumplimiento

Evidentemente hay un factor importante que es el hecho de padecer los efectos secundarios, entre otros, que hace que los pacientes no sigan el tratamiento, por lo tanto es importante buscar estrategias:

EFECTOS SECUNDARIOS MÁS COMUNES:

1 Eutimizantes o estabilizantes del humor:

Litio: Poliuria (necesidad de miccionar de forma frecuente y en pocas cantidades), polidipsia (sequedad de boca y necesidad de beber muy frecuente), efectos dermatológicos (acné), posible aumento de peso, efectos gastrointestinales (episodios diarreicos puntuales).

Valproato: Sedación, algunas molestias gástricas, aumento de peso.

Carbacepima: Molestias gástricas, sedación, alteraciones dermatológicas (rash cutáneo)

Lamotrigina: Dolor de cabeza, insomnio, alteraciones dermatológicas (rash cutáneo), presencia de temblor, somnolencia o sensación de sedación.

2 Antipsicóticos: De forma global (Risperdal, Zyprexa, Seroquel, Abilify, Zeldox)

Alguno de ellos puede estar asociado a sedación, aumento de peso, hipotensión, estreñimiento, alteraciones dermatológicas (prurito, sensación de picor o algún tipo de alergia o episodio de rash que sería la forma más severa.

Rash: Es una alteración dermatológica que aparece como una irritación cutánea. Lo más característico es que aparezcan enrojecimientos que pueden picar o no y en la mayoría de ocasiones aparecen en los muslos, en la espalda, en el abdomen. Es una sensación molesta,

se ha de hablar siempre con el médico, pero no es una alteración grave a no ser que aparezca en las mucosas (genitales, labios, etc.). Es relativamente poco frecuente que aparezca un rash grave en la mayoría de fármacos.

En algunos casos determinados y con algunos antipsicóticos determinados se da puntualmente hipersalivación o sialorrea (excesiva secreción de saliva).

3 Antidepresivos: (Escitalopram, Seroxat, Vandral o Prozac entre otros).

Sensación de boca seca, sedación, visión borrosa, nauseas, estreñimiento, sensaciones puntuales de mareo que pueden ser dadas por una bajada de tensión (hipotensión). Normalmente son efectos secundarios transitorios más marcados al inicio del tratamiento que normalmente desaparecen al llegar a las dosis terapéuticas.

4 Hipnóticos y ansiolíticos: (Stilnox, Orfidal, Valium, Rohipnol)

Sensación de mareo, sedación y puntualmente algunos pueden provocar alteración del gusto (sensación de gusto metálico) y pueden estar asociados a molestias gástricas.

PAUTAS BASICAS PARA EL MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS

Boca seca: Disminuir en la dieta los alimentos secos y aumentar la ingestión de alimentos húmedos (frutas, zumos, agua) para mantener la mucosa bucal hidratada. Evitar los alimentos ácidos o picantes que pueden aumentar esta sensación.

Frecuencia urinaria: Se puede dar algún caso de incontinencia urinaria. Importante que la ingesta de líquidos disminuya o se evite en las últimas horas de la tarde para no tener que levantarnos a media noche y que empeore nuestra calidad de sueño. Intentar miccionar antes de acostarnos. Se puede hablar con el médico si hay incontinencia urinaria para intentar reducir la dosis o cambiar la pauta de la toma de la medicación de la noche al mediodía o a la mañana.

Sensación de nauseas o vómitos: Comer pequeñas cantidades y de fácil masticación. Repartir la ingesta aumentándola de 3 comidas al día a 6 comidas. Es importante mantener un adecuado nivel de hidratación. Si estas náuseas son muy acusadas intentar comer los alimentos más fríos para disminuir el aroma de algunos alimentos que pueden empeorar la sensación de nauseas. Intentar evitar ingerir alimentos fritos y grasosos.

Estreñimiento: Importante aumentar la cantidad de fibra diaria en la dieta habitual. Aumentar la ingesta de verduras, tanto cocidas como crudas. Un mínimo de 30 gr. de fibra diaria sería suficiente para mantener un nivel de fibras adecuado. Esto se puede conseguir ingiriendo un mínimo de 2 o 3 piezas de frutas complementando con alguna comida con verdura tanto cruda como cocida. Es muy importante mantener niveles de hidratación. Beber un mínimo de un litro o litre y medio de agua. Esto siempre se ha de adecuar a cada persona y ayudará a que el estreñimiento mejore.

Es importante mantener unos niveles de ejercicio regular para favorecer el tránsito intestinal. Es también importante respetar nuestro reloj biológico. Si se tiene la necesidad de defecar en un momento dado no dejarlo para más tarde. Escuchar nuestro cuerpo porque al igual que necesitamos regularidad en nuestras pautas de sueño también la necesitamos en el punto de vista físico.

Evitar la dependencia a los laxantes. A veces son necesarios en momentos puntuales pero cada vez es más grande la tolerancia, es decir, que cada vez se tendrá que tomas más laxantes para conseguir el mismo efecto.

Hipotensión postural (La sensación de mareo cuando nos levantamos súbitamente): Es necesario incorporarse lentamente, sobre todo cuando uno se acaba de despertar. En persones con problemas circulatorios es aconsejable utilizar medias elásticas que mejoran la circulación sanguínea y mejoraría el nivel de tensión arterial.

Diarrea: El litio es un fármaco que puede inducir a episodios diarreicos. Evitar tomar alimentos pesados; cafeína que irrita la mucosa gástrica. Evitar en estos momentos comer frutas y verduras porque la mucosa gástrica está irritada y es difícil metabolizar estos alimentos. Durante los episodios más intensos o severos de diarrea seguir una dieta blanda (intentar comer hervidos y alimentos a la plancha) e intentar introducir estos alimentos que pueden empeorar estos episodios de una manera gradual. Empezar comiendo alimentos astringentes (crema de zanahoria, arroz) y poco a poco intentaremos introducir otro tipo de alimentos como son las verduras o los lácteos que son del grupo de alimentos que empeoran el proceso de diarrea. Siempre es importante mantener los niveles de hidratación adecuados por la pérdida del equilibrio electrolítico que perdemos en estas diarreas.

Alteraciones del gusto: A veces tenemos sensaciones de gusto, por ejemplo, gusto metálico. Un truco es masticar chicle para minimizar esta sensación.

Dermatitis o Rash cutani: Evitar el uso de prendas irritantes o apretadas. Evitar el uso frecuente de jabón y procurar que éste tenga un pH neutro. Evitar los ambientes secos y el consumo de vasodilatadores (cafeína). Algunas pautas balsámicas para aligerar estas sensaciones serían la de darse pequeños baños con agua tibia y después aplicarse una loción de crema con un producto pH neutro que no sea agresivo en el punto de vista cutáneo.

Aumento de peso: Es uno de los efectos secundarios que preocupan más a nuestros pacientes. Es necesario seguir una alimentación sana y equilibrada. Variada con todo el grupo de alimentos básicos: proteína (carne, huevos, etc.), hidratos de carbono (pastas, arroz, cereales, etc.) que será el que nos aportará la fibra en la nuestra dieta, los lácteos (leche baja en grasa, quesos bajos en grasa). Es importante que consultemos con el médico, enfermera que nos lleva o a los profesionales de atención primaria.

Es importante que en lo posible se evite el picar entre comidas porque empeora el aumento de peso. Mantener un equilibrio entre la actividad física y la alimentación. Si hacemos una actividad intentar no compensarla con un aumento de la ingesta más grande de la necesaria.

Hacer un seguimiento del control de peso de forma regular, llevando nosotros un registro o con la ayuda de los profesionales.

Desde el punto de vista de ejercicio físico es necesario para ayudar a controlar el peso el seguir una actividad física regular. Una actividad mínima de 30 minutos sería suficiente y puede ser dando un paseo. Esta actividad puede repartirse en periodos cortos, 10 minutos en un momento del día, 10 minutos más en otro momento hasta llegar a los 30 minutos necesarios. Con ello evitaremos el sedentarismo y será beneficioso también desde el punto de vista psicológico. Es importante evitar hacer cualquier ejercicio a partir de las últimas horas de la tarde que nos puede afectar a la regularidad en el mantenimiento del sueño.

Los efectos secundarios no deben ser siempre un problema. Tener presente que algunos de estos efectos secundarios son transitorios y terminan desapareciendo de forma espontánea.

Ajustando la dosis o adaptarla a cada paciente se puede notar una gran diferencia. El disminuir o adaptar la dosis en cada paciente puede hacer que este paciente tome la medicación. Hay que hablar con el médico o alguien del equipo terapéutico.

Existen diferentes estrategias para atenuar estos efectos secundarios y a veces es necesario sustituir la medicación por otra si este efecto secundario es muy molesto o causa un malestar importante, pero siempre son decisiones que deben tomarse en consenso con el médico o profesionales del equipo.

Además de estas estrategias básicas existe el papel de las asociaciones de pacientes donde se puede pedir información de apoyo.

Es importante confiar en el equipo terapéutico y sobretodo es muy importante tolerar los efectos secundarios menores si el tratamiento es efectivo.

Se debe valorar el beneficio-riesgo ya veces es más beneficioso el tomar la medicación que el hecho de sufrir los efectos secundarios de esta medicación, que en muchos casos se pueden minimizar.

Fuente:

http://www.bipolars.org/

Conferencia organizada por la Asociación de Bipolares de Cataluña (ABC), el 20 de noviembre de 2008, a a cargo de la ponente Mercé Comes, diplomada en Enfermería, especialista en psiquiatría en el Hospital Clínic y profesora de enfermería en la Universidad Ramon Llull, con el acompañamiento del Dr. Francesc Colom, del equipo del Programa de Trastornos Bipolares del Hospital Clínic de Barcelona.

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Trastorno Bipolar: Embarazo, Posparto y Lactancia

El embarazo, el posparto y la lactancia materna, son tres situaciones de elevado riesgo desde un punto de vista psiquiátrico. Tres razones justifican dicha afirmación:

1. Durante el embarazo, la medicación puede producir efectos secundarios sobre el feto (especialmente malformaciones congénitas).
2. El posparto es un periodo de elevado riesgo de recaídas en el trastorno bipolar.
3. Durante la lactancia, la medicación puede producir efectos secundarios sobre el recién nacido.


A pesar de ello, como norma general, no está contraindicado que una paciente bipolar se quede embarazada. No obstante, el momento de la gestación siempre debería decidirse de forma consensuada con el psiquiatra de referencia.


1. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACION SOBRE EL FETO
Las malformaciones congénitas representan el principal riesgo de la toma de medicación psiquiátrica durante la gestación. Las malformaciones congénitas son casi siempre debidas a daños sufridos por el feto durante el primer trimestre de la gestación, motivo por el cual, será en este trimestre cuando la toma de medicación se deberá reducir lo máximo posible o incluso suspenderse.


1. a. Neurolépticos.
Diversos neurolépticos como el Haloperidol, el Eskazine, el Sinogán, la Etumina o el Largactil, han sido utilizados ampliamente en pacientes embarazadas. Todos ellos, y en especial los dos primeros, se consideran fármacos de muy bajo riesgo de producir malformaciones congénitas. Por el momento, disponemos de muy escasa experiencia en el uso del Leponex y los nuevos neurolépticos (Risperdal y Zyprexa) en las embarazadas.


1.b. Antidepresivos.
Excepto en el caso de los antidepresivos conocidos como IMAOs (Nardelzine, Manerix y Parnate), no existen datos que permitan sugerir incremento del riesgo de malformaciones congénitas debido a la toma de antidepresivos por una paciente embarazada. La reciente comercialización de algunos antidepresivos (Rexer, Menfazona, Ruliván, Dutonin, Norebox), motiva que con algunos de ellos tengamos todavía muy poca experiencia en embarazadas, por lo que no son fármacos de elección en este tipo de pacientes.


1.c. Estabilizadores del humor (eutimizantes).
Si se prescriben eutimizantes durante la gestación, las pacientes deben ser informadas del riesgo existente, aunque bajo, de malformaciones congénitas en el feto. En el caso del Tegretol y del Depakine, puede producirse una malformación del sistema nervioso (espina bífida) que ocasiona severos trastornos del movimiento en las extremidades inferiores y dificultades para controlar el esfínter anal y de la orina. El Plenur puede producir malformaciones en el corazón. La incidencia de malformaciones con Tegretol es del 1%, con Depakine del 3-5%, y con Plenur, según recientes estudios, de sólo el 0.1%. Las citadas malformaciones congénitas pueden diagnosticarse mediante ecografía entre las semanas 16a y 19° de gestación.

En el caso de que se prescriba tratamiento eutimizante con Plenur durante el periodo de gestación, cabe tener en cuenta que durante el segundo y tercer trimestre pueden requerirse dosis mayores a las habituales para conseguir correctos niveles plasmáticos.


1.d. Ansiolíticos e hipnóticos (benzodiazepinas).
Las benzodiazepinas (Trankimazin, Valium, Orfidal, Tranxilium, etc.) son los fármacos habitualmente prescritos para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Todas ellas tienen un bajo riesgo de producir malformaciones congénitas. La malformación congénita más frecuente derivada del uso de benzodiazepinas es el labio leporino (fisura en el paladar), con una incidencia del 0.7%. Dada su elevada utilidad en la clínica, no deben ser totalmente excluidas como opción farmacológica durante el embarazo.


1.e. Terapia electroconvulsiva.
En el trastorno bipolar, la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura al tratamiento farmacológico, tanto en lo referente a episodios depresivos como en lo referente a episodios maniacos. Durante la gestación, dado que no produce efectos secundarios sobre el feto, la terapia electroconvulsiva puede ser el tratamiento de primera elección en una descompensación maniaca o depresiva.


1.f. Pautas a seguir.
• Programar en la medida de lo posible la fecha de gestación. En caso de tener relaciones sexuales, hasta que no se haya decidido intentar quedarse embarazada, utilizar métodos anticonceptivos fiables. En general, las medicaciones psiquiátricas y los anticonceptivos orales pueden usarse sin pérdida de eficacia significativa ni del uno ni del otro (el Tegretol puede ser una excepción).
• Cuando entre paciente y médico se decida la idoneidad de quedarse embarazada, el médico deberá sugerir el tratamiento a seguir, informando a la paciente de los riesgos de cada una de las opciones. La gravedad, frecuencia y número total de los episodios sufridos, la duración del actual
periodo de eutimia (estado de ánimo estable), y el riesgo de los tratamientos prescritos de producir malformaciones congénitas, serán los factores que harán decidir al psiquiatra si procede o no modificar o suspender el tratamiento.


2. POSPARTO (puerperio)
El puerperio es un periodo de alta vulnerabilidad frente a las recaídas, tanto en lo referente a fases depresivas como en lo referente a fases maniacas. Por este motivo, a las pacientes afectas de un trastorno bipolar que no habían realizado tratamiento con eutimizantes durante el embarazo, se les recomienda reiniciar el tratamiento eutimizante el día posterior al parto.


3. LACTANCIA MATERNA
Durante el periodo posparto, el objetivo preferente será que la madre presente un adecuado estado de salud, que le permita dedicarse de forma satisfactoria al cuidado de su hijo. En consecuencia, se considerara prioritario mantener el tratamiento psicofarmacológico.
Por el momento, se desconocen los efectos secundarios sobre el recién nacido derivados de la toma de medicación psiquiátrica por parte de la madre lactante. Este hecho justifica que la mayor parte de los psiquiatras aconsejen suprimir la lactancia materna en las puérperas que reciben tratamiento psicofarmacológico.


Fuente: http://www.bipolars.org/

Dr. V. Navarro; Servicio de Psiquiatría; Hospital Clinic de Barcelona
(Resumen de la conferencia pronunciada el01-04-2004)

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