TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Editorial Trillas , reimpresión 2006

• ¿Qué es el trastorno obsesivo complusivo?

Es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por dos síntomas: la sideas obsesivas y los actos compulsivos. Las ideas o impulsos no deseados surgen sin la voluntad de la persona, en forma recurrente y provocan una preocupación irracional.

El paciente sabe que sus pensamientos no son normales pero no puede evitarlos, por ejemplo: alguien se puede obsesionar con que dejó la puerta abierta, o una madre que teme dejar caer de sus brazos al suelo a un recién nacido, o un ama de casa que teme contaminarse con microbios. Las principales obsesiones son:

1. Contaminación.

2. Agresión.

3. Religiosas (escrupulosidad).

4. De hacer daño o de protección.

5. Necesidad de exactitud o simetría.

6. Temores somáticos (sobre el cuerpo).

• ¿Qué son las compulsiones?

Son conductas repetitivas que surgen como consecuencia de las ideas obsesivas que llevan a la persona a repetir actos de necesidad; por ejemplo a lavarse repetida e innecesariamente las manos o a verificar si la puerta está cerrada cuando se sabe a ciencia cierta que sí lo está.

Estas conductas incluyen la limpieza compulsiva de la casa, hacer listas interminables para no olvidar ningún detalle, etcétera. Si el sujeto no lleva a cabo la repetición, la ansiedad aumenta al grado que llegan a pensar que pueden dañar a otras personas.

El llevar a cabo las compulsiones puede ser tan elaborado que invierten mucho tiempo haciéndolas y llegan a convertirse en verdaderos rituales. Las compulsiones más frecuentes son:

1. Checar

2. Lavar o limpiar

3. Contar

4. Repetir

5. Ordenar o arreglar

6. Coleccionar o guardar cosas innecesarias.

• ¿El paciente con TOC tienen conciencia de la enfermedad?

El paciente reconoce que estas obsesiones son innecesarias, irrazonables, incluso que pueden ser tontas, pero no puede evitar su presencia.

• ¿Por qué no pueden parar?

A las obsesiones se les ha llamado tics mentales. Son como órdenes a las que no se puede desobedecer. Cuando el que las sufre trata de suprimirlas o de ignorarlas, sufre de mayor ansiedad y urgencia de llevarlas a cabo. Algunos pueden tener un control parcial pero otros no podrán impedir el ser invadidos por ellas en su vida diaria, académica o laboral.

• ¿Cuál es la causa del TOC?

Existe evidencia de alteraciones con el neurotransmisor serotonina y con unas imágenes lineales especiales de tomografía por emisión de positrones (PET), se ha demostrado que existen alteraciones en los ganglios basales del cerebro y en la corteza frontal izquierda.

• ¿En qué forma influye la educación en el TOC?

El TOC tiene una influencia genética por lo que es posible que los padres o familiares cercanos lo padezcan.

Se sugiere también que los obsesivos tienden a aparejarse con personas semejantes a ellos por lo que el TOC sería aún más frecuente.

Anteriormente se creía que el TOC era resultado de experiencias personales; pero esta creencia ha sido debilitada por las evidencias neurofisiológicas que demuestran diferencias en la actividad cerebral entre los pacientes con TOC y los normales.

• ¿Cuál es el espectro obsesivo?

Se sabe que algunas conductas tienen un parentesco con el TOC, entre ellas tenemos:

1. El síndrome de Tourette, caracterizado por tics y vocalizaciones involuntarias.

2. El trastorno llamado dismórfico del cuerpo, en el que se presenta una preocupación excesiva por los imaginarios defectos físicos.

3. La tricotilomanía , caracterizada por la obsesión de arrancarse cabello, pestañas o cejas.

4. Juego patológico en el que no puede detenerse de jugar, con consecuencias negativas.

5. Hipocondriasis, temor a estar enfermo imaginariamente y persistir a pesar de diferentes evaluaciones médicas en las que se dan resultados del control de impulsos.

6. Trastorno del control de impulsos.

7. Bulimia.

8. Anorexia.

• ¿Qué enfermedades concurren con el TOC?

El trastorno más frecuente que ocurre con TOC es la depresión (1((2). En un estudio de 120 pacientes a quienes se les hizo un tratamiento combinado de psico y farmacoterapia demostró que los pacientes con síntomas depresivos tienen una evolución menos positiva.

• ¿Qué relación existe entre anorexia y TOC?

El trastorno alimentario de la anorexia concurre frecuentemente con una personalidad perfeccionista (3). Su permanente observación del cuerpo les hace distorsionar su imagen. Percibiéndose gordos cuando, en realidad, su peso normal es bajo. Algunos autores han enunciado la posibilidad de que existiera un mecanismo común entre la anorexia y el TOC, a través de una falta de regulación en la serotonina.

TOC EN NIÑOS

Con frecuencia los padres que presentan TOC preguntan si sus hijos tienen posibilidades de sufrir el mismo trastorno. Hay evidencia de que ciertos subtipos de TOC tienen un componente genético, como el que tiene cormobilidad con tics, síndrome de Tourette y el TOC de comienzo temprano.

Si usted observa que alguno de sus hijos tiene comportamientos que le hacen sospechar TOC, por ejemplo, que no pise las rayas del pavimento, o terquedad excesiva, podría ser parte normal de la edad. Pero si esas conductas rituales persisten o empiezan a interferir con su actividad diaria o con su rendimiento en la escuela, entonces debe consultar a un experto.

• ¿Qué debemos decirle a un niño que tiene TOC?

Los padres, por temor, con frecuencia tienden a ocultar los síntomas, pero es importante discutirlo con el niño para que éste sepa que no es un problema moral, de maldad, debilidad de carácter o de mal comportamiento. Si ya está en edad de comprender, se deben discutir los conocimientos acerca del trastorno y las opciones terapéuticas, ya que tomar una actitud negativa no mejora el pronóstico.

• ¿Si me embarazo afectará el curso del TOC?

La evolución es variable. En algunos embarazos pueden disminuir o incluso desparecer los síntomas; en otros, pueden presentarse un incremento.

Existe un estudio sobre la influencia de la hormona oxitocina en la génesis del TOC durante la preñez. Esto abre un campo nuevo de investigación.

• ¿Si estoy embarazada puedo tomar las medicinas?

En general, durante los primeros tres meses debe suspenderse todo tipo de medicamentos. Algunas mujeres- que están tomando antiobsesivos- se embarazan sin haberlo planeado. Los estudios de seguimientos con ISRSs no han mostrado evidencia de que existan problemas. Sin embargo, éste es un tema que está en debate. La decisión debe ser evaluada entre el paciente y su médico.

• ¿Cómo saber cuál es la medicación y dosis adecuada?

Existe un principio básico: la dosis adecuada es aquella que logra un beneficio con menos efectos secundarios y en la menor cantidad posible. Ya que se ha logrado la mejoría con una dosis alta, probablemente sería posible disminuir la dosis y buscar aquella adecuada para cada persona.

• ¿Me volveré adicto a los medicamentos?

Los medicamentos antiobsesivos son ampliamente utilizados como antidepresivos, y su comportamiento ha sido seguro y efectivo. Millones de personas los toman alrededor del mundo sin que exista preocupación por su uso a largo plazo.

• ¿Es incurable el TOC?

Cerca de dos tercios de los pacientes mejoran con el tratamiento farmacológico, con la terapia conductual o con la combinación de ambas. Una tercera parte tendrá una respuesta parcial.

• ¿Cuál es el tratamiento del TOC?

El tratamiento fue examinado durante la reunión nacional de la APA en 2003, en San Francisco. Se revisaron los nuevos antidepresivos con acción dual (la venlafaxina y la mirtazapina), las técnicas de terapia cognitiva, los tratamientos para los pacientes resistentes y la neurocirugía en pacientes intratables.

• ¿Cuál es el tratamiento farmacológico?

Generalmente se inicia con medicamentos para poder controlar los síntomas; principalmente se busca disminuir las obsesiones, en intensidad y frecuencia. Esto mejora el nivel de angustia y entonces es más accesible poder llevar a cabo la psicoterapia.

Los ISRSs son los medicamentos de primera elección (4) La mejoría de los pacientes con estas sustancias demuestra que el neurotransmisor serotonina está afectado. El primer medicamento que se mostró eficaz a mediados de los 80s fue la cloimipramina.

La respuesta se debe esperar después de varias semanas de tratamiento y la mejoría puede ser parcial en la mayor parte de los casos, y completa en algunos pocos. Incluso en casos de remisión de los síntomas, el paciente debería continuar con medicación por un largo período. En caso de que no haya respuesta con el primer ISRSs, se puede cambiar a otro para lograr una mejor evolución.

• ¿Cuál es el tratamiento de los casos resistentes?

Se calcula que entre el 5 y 10% de los pacientes con TOC no responden al tratamiento combinado de ISRSs con terapia cognitiva conductual. Como se ha mencionado antes, además de cambiar de antidepresivo se puede potencializar (aumentar su efecto) con un medicamento como la risperidona y la quetiapina.

Para los pacientes refractarios la adición de un antipsicótico puede ser de gran ayuda. Un estudio con quetiapina utilizado en 40 pacientes refractarios, muestra que mejoró el 34% en comparación con el 5,1% en el grupo placebo (administración de una substancia inerte) (5). Estos resultados son parte de la evidencia que otros neurotransmisores (como la dopamina) además de la setononina, están implicados en el TOC.

• ¿Cuál es el tratamiento en los niños?

Un diagnóstico temprano es fundamental. Si el niño tiene un trastorno moderado se debe psicoterapia cognitivo-conductual. El tratamiento con ISRSs (sertralina, fluvoxamina y fluoxetina) es el más empleado. En pacientes severamente enfermos o que tienen cormobilidad debe intentarse psicoterapia más medicación.

• ¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?

No se debe olvidar el riesgo de recurrencia, se recomienda tomar los ISRSs de 6 a 12 meses. La psicoterapia cognitivo-conductual reduce el riesgo de recaídas. March (6)

ha elaborado un árbol de decisiones en los casos resistentes. Éstos son los pasos a seguir ante una pobre respuesta:

1. Se debe reevaluar el diagnóstico, vigilar las dosis y la duración del tratamiento.

2. Combinar psicoterapia más ISRSs o intensificar la psicoterapia.

3. Aumentar las dosis según la tolerancia o practicar técnicas de potencialización.

• ¿Cómo es el tratamiento de psicoterapia?

La terapia cognitiva-conductual ha demostrado eficacia en estos casos. Se ha demostrado que al combinar la terapia cognitiva con la medicación se obtienen mejores resultados a largo plazo.

Las ideas son involuntarias e intrusivas y son mal interpretadas por el paciente. De este modo se convierten en obsesiones y los individuos con el TOC tratan de neutralizarlas, a través de conductas compulsivas que refuerzan a su vez la obsesión, al tranquilizar parcialmente al sujeto.

La terapia cognitiva ayuda al paciente a identificar los pensamientos distorsionados y las malas interpretaciones, y le ayuda a generar sistemas de pensamientos de adaptación, a través de múltiples técnicas cognitivas. El manejo de las obsesiones es central en el tratamiento.

Aquellos que repiten acciones y pierden mucho tiempo en los rituales, pueden ser favorecidos con técnicas de racionalización de las obsesiones, a través de las cuales se disminuye el tiempo invertido en ellas. Las técnicas de relajación con visualización también son útiles como un método no farmacológico.

• ¿Se debe hacer terapia familiar?

La psicoterapia debe incluir a la familia. Muchas veces el paciente incluye en sus obsesiones a las personas con las que convive, por lo que la educación es indispensable. Cuando un adulto es diagnosticado con TOC debe de prevenirse el problema en los hijos y en la familia. No es raro que –en el mismo grupo familiar- otras personas padezcan TOC

• ¿Cuándo está indicada la neurocirugía?

Cuando un sujeto no responde a varios tipos de tratamiento por un tiempo suficiente, lo consideramos resistente.

El Dr. Rasmussen (7) ha practicado neurocirugía (gamma knife capsulotomía) a 15 pacientes resistentes a todo tipo de tratamiento. Cinco de ellos tuvieron buena respuesta.

Referencias:

1. Prugi G, Toni C, Frare F, travierso MC, Hantouche E, Akiskal HS. Obsessive-Compulsive-bipolar Cormobidity: A Systematic Exploration of Clinical Features and Treatment. Outcome J Clin Psychiatric, 2002;63: 1 129-1 134.

2. Overbeek T, Schruers K, Vermetten E, Griez E. Cormobidity of Obsessive-Compulsive Disorder and Depression: Prevalence, Sympton Severity, and Treatment Effect. J Clin Psychiatry, 2002;63: 1 106-1 112.

3. Barbarich N. Is there a Common Mechanism of Serotonin Dysregulation in Anorexia Nervosa and Obsessive Compulsive Disorder? Eat Weight Disord, 2002;7:221-231.

4. Liebowitz MR, Turner SM, Placentini J, et al. Fluoxetine in Children and Adolescents With OCD: A Placebo-Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002;41:1431-1438.

5. Fredman Steffany J., Rosenbaum, Jerrod F. A Highlight of New research on the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. 156Th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, San Francisco, Calif.2003.

6. March J.S. Epidemiology, Course, and Drug response: How are mood and Anxiety Disorders Different in Children. Age. Gender & diagnosis. 155th Annual Meeting of the APA, 2002.

7. Rasmussen Steven. Brain Manipulations Aid Intractable OCD. American Psychiatric Association, 156th Annual Meeting, San Francisco, Calif. 2003.

Fuentes:

Dr. Fidel de la Garza Gutiérrez

Depresión, Angustia y Bipolaridad.

Guía para médicos especialistas y de primer contacto.

Capítulo 15, páginas 151-158.

IBSN: 968-24-6076-X