TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Editorial Trillas , reimpresión 2006

• ¿Qué es el trastorno obsesivo complusivo?

Es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por dos síntomas: la sideas obsesivas y los actos compulsivos. Las ideas o impulsos no deseados surgen sin la voluntad de la persona, en forma recurrente y provocan una preocupación irracional.

El paciente sabe que sus pensamientos no son normales pero no puede evitarlos, por ejemplo: alguien se puede obsesionar con que dejó la puerta abierta, o una madre que teme dejar caer de sus brazos al suelo a un recién nacido, o un ama de casa que teme contaminarse con microbios. Las principales obsesiones son:

1. Contaminación.

2. Agresión.

3. Religiosas (escrupulosidad).

4. De hacer daño o de protección.

5. Necesidad de exactitud o simetría.

6. Temores somáticos (sobre el cuerpo).

• ¿Qué son las compulsiones?

Son conductas repetitivas que surgen como consecuencia de las ideas obsesivas que llevan a la persona a repetir actos de necesidad; por ejemplo a lavarse repetida e innecesariamente las manos o a verificar si la puerta está cerrada cuando se sabe a ciencia cierta que sí lo está.

Estas conductas incluyen la limpieza compulsiva de la casa, hacer listas interminables para no olvidar ningún detalle, etcétera. Si el sujeto no lleva a cabo la repetición, la ansiedad aumenta al grado que llegan a pensar que pueden dañar a otras personas.

El llevar a cabo las compulsiones puede ser tan elaborado que invierten mucho tiempo haciéndolas y llegan a convertirse en verdaderos rituales. Las compulsiones más frecuentes son:

1. Checar

2. Lavar o limpiar

3. Contar

4. Repetir

5. Ordenar o arreglar

6. Coleccionar o guardar cosas innecesarias.

• ¿El paciente con TOC tienen conciencia de la enfermedad?

El paciente reconoce que estas obsesiones son innecesarias, irrazonables, incluso que pueden ser tontas, pero no puede evitar su presencia.

• ¿Por qué no pueden parar?

A las obsesiones se les ha llamado tics mentales. Son como órdenes a las que no se puede desobedecer. Cuando el que las sufre trata de suprimirlas o de ignorarlas, sufre de mayor ansiedad y urgencia de llevarlas a cabo. Algunos pueden tener un control parcial pero otros no podrán impedir el ser invadidos por ellas en su vida diaria, académica o laboral.

• ¿Cuál es la causa del TOC?

Existe evidencia de alteraciones con el neurotransmisor serotonina y con unas imágenes lineales especiales de tomografía por emisión de positrones (PET), se ha demostrado que existen alteraciones en los ganglios basales del cerebro y en la corteza frontal izquierda.

• ¿En qué forma influye la educación en el TOC?

El TOC tiene una influencia genética por lo que es posible que los padres o familiares cercanos lo padezcan.

Se sugiere también que los obsesivos tienden a aparejarse con personas semejantes a ellos por lo que el TOC sería aún más frecuente.

Anteriormente se creía que el TOC era resultado de experiencias personales; pero esta creencia ha sido debilitada por las evidencias neurofisiológicas que demuestran diferencias en la actividad cerebral entre los pacientes con TOC y los normales.

• ¿Cuál es el espectro obsesivo?

Se sabe que algunas conductas tienen un parentesco con el TOC, entre ellas tenemos:

1. El síndrome de Tourette, caracterizado por tics y vocalizaciones involuntarias.

2. El trastorno llamado dismórfico del cuerpo, en el que se presenta una preocupación excesiva por los imaginarios defectos físicos.

3. La tricotilomanía , caracterizada por la obsesión de arrancarse cabello, pestañas o cejas.

4. Juego patológico en el que no puede detenerse de jugar, con consecuencias negativas.

5. Hipocondriasis, temor a estar enfermo imaginariamente y persistir a pesar de diferentes evaluaciones médicas en las que se dan resultados del control de impulsos.

6. Trastorno del control de impulsos.

7. Bulimia.

8. Anorexia.

• ¿Qué enfermedades concurren con el TOC?

El trastorno más frecuente que ocurre con TOC es la depresión (1((2). En un estudio de 120 pacientes a quienes se les hizo un tratamiento combinado de psico y farmacoterapia demostró que los pacientes con síntomas depresivos tienen una evolución menos positiva.

• ¿Qué relación existe entre anorexia y TOC?

El trastorno alimentario de la anorexia concurre frecuentemente con una personalidad perfeccionista (3). Su permanente observación del cuerpo les hace distorsionar su imagen. Percibiéndose gordos cuando, en realidad, su peso normal es bajo. Algunos autores han enunciado la posibilidad de que existiera un mecanismo común entre la anorexia y el TOC, a través de una falta de regulación en la serotonina.

TOC EN NIÑOS

Con frecuencia los padres que presentan TOC preguntan si sus hijos tienen posibilidades de sufrir el mismo trastorno. Hay evidencia de que ciertos subtipos de TOC tienen un componente genético, como el que tiene cormobilidad con tics, síndrome de Tourette y el TOC de comienzo temprano.

Si usted observa que alguno de sus hijos tiene comportamientos que le hacen sospechar TOC, por ejemplo, que no pise las rayas del pavimento, o terquedad excesiva, podría ser parte normal de la edad. Pero si esas conductas rituales persisten o empiezan a interferir con su actividad diaria o con su rendimiento en la escuela, entonces debe consultar a un experto.

• ¿Qué debemos decirle a un niño que tiene TOC?

Los padres, por temor, con frecuencia tienden a ocultar los síntomas, pero es importante discutirlo con el niño para que éste sepa que no es un problema moral, de maldad, debilidad de carácter o de mal comportamiento. Si ya está en edad de comprender, se deben discutir los conocimientos acerca del trastorno y las opciones terapéuticas, ya que tomar una actitud negativa no mejora el pronóstico.

• ¿Si me embarazo afectará el curso del TOC?

La evolución es variable. En algunos embarazos pueden disminuir o incluso desparecer los síntomas; en otros, pueden presentarse un incremento.

Existe un estudio sobre la influencia de la hormona oxitocina en la génesis del TOC durante la preñez. Esto abre un campo nuevo de investigación.

• ¿Si estoy embarazada puedo tomar las medicinas?

En general, durante los primeros tres meses debe suspenderse todo tipo de medicamentos. Algunas mujeres- que están tomando antiobsesivos- se embarazan sin haberlo planeado. Los estudios de seguimientos con ISRSs no han mostrado evidencia de que existan problemas. Sin embargo, éste es un tema que está en debate. La decisión debe ser evaluada entre el paciente y su médico.

• ¿Cómo saber cuál es la medicación y dosis adecuada?

Existe un principio básico: la dosis adecuada es aquella que logra un beneficio con menos efectos secundarios y en la menor cantidad posible. Ya que se ha logrado la mejoría con una dosis alta, probablemente sería posible disminuir la dosis y buscar aquella adecuada para cada persona.

• ¿Me volveré adicto a los medicamentos?

Los medicamentos antiobsesivos son ampliamente utilizados como antidepresivos, y su comportamiento ha sido seguro y efectivo. Millones de personas los toman alrededor del mundo sin que exista preocupación por su uso a largo plazo.

• ¿Es incurable el TOC?

Cerca de dos tercios de los pacientes mejoran con el tratamiento farmacológico, con la terapia conductual o con la combinación de ambas. Una tercera parte tendrá una respuesta parcial.

• ¿Cuál es el tratamiento del TOC?

El tratamiento fue examinado durante la reunión nacional de la APA en 2003, en San Francisco. Se revisaron los nuevos antidepresivos con acción dual (la venlafaxina y la mirtazapina), las técnicas de terapia cognitiva, los tratamientos para los pacientes resistentes y la neurocirugía en pacientes intratables.

• ¿Cuál es el tratamiento farmacológico?

Generalmente se inicia con medicamentos para poder controlar los síntomas; principalmente se busca disminuir las obsesiones, en intensidad y frecuencia. Esto mejora el nivel de angustia y entonces es más accesible poder llevar a cabo la psicoterapia.

Los ISRSs son los medicamentos de primera elección (4) La mejoría de los pacientes con estas sustancias demuestra que el neurotransmisor serotonina está afectado. El primer medicamento que se mostró eficaz a mediados de los 80s fue la cloimipramina.

La respuesta se debe esperar después de varias semanas de tratamiento y la mejoría puede ser parcial en la mayor parte de los casos, y completa en algunos pocos. Incluso en casos de remisión de los síntomas, el paciente debería continuar con medicación por un largo período. En caso de que no haya respuesta con el primer ISRSs, se puede cambiar a otro para lograr una mejor evolución.

• ¿Cuál es el tratamiento de los casos resistentes?

Se calcula que entre el 5 y 10% de los pacientes con TOC no responden al tratamiento combinado de ISRSs con terapia cognitiva conductual. Como se ha mencionado antes, además de cambiar de antidepresivo se puede potencializar (aumentar su efecto) con un medicamento como la risperidona y la quetiapina.

Para los pacientes refractarios la adición de un antipsicótico puede ser de gran ayuda. Un estudio con quetiapina utilizado en 40 pacientes refractarios, muestra que mejoró el 34% en comparación con el 5,1% en el grupo placebo (administración de una substancia inerte) (5). Estos resultados son parte de la evidencia que otros neurotransmisores (como la dopamina) además de la setononina, están implicados en el TOC.

• ¿Cuál es el tratamiento en los niños?

Un diagnóstico temprano es fundamental. Si el niño tiene un trastorno moderado se debe psicoterapia cognitivo-conductual. El tratamiento con ISRSs (sertralina, fluvoxamina y fluoxetina) es el más empleado. En pacientes severamente enfermos o que tienen cormobilidad debe intentarse psicoterapia más medicación.

• ¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?

No se debe olvidar el riesgo de recurrencia, se recomienda tomar los ISRSs de 6 a 12 meses. La psicoterapia cognitivo-conductual reduce el riesgo de recaídas. March (6)

ha elaborado un árbol de decisiones en los casos resistentes. Éstos son los pasos a seguir ante una pobre respuesta:

1. Se debe reevaluar el diagnóstico, vigilar las dosis y la duración del tratamiento.

2. Combinar psicoterapia más ISRSs o intensificar la psicoterapia.

3. Aumentar las dosis según la tolerancia o practicar técnicas de potencialización.

• ¿Cómo es el tratamiento de psicoterapia?

La terapia cognitiva-conductual ha demostrado eficacia en estos casos. Se ha demostrado que al combinar la terapia cognitiva con la medicación se obtienen mejores resultados a largo plazo.

Las ideas son involuntarias e intrusivas y son mal interpretadas por el paciente. De este modo se convierten en obsesiones y los individuos con el TOC tratan de neutralizarlas, a través de conductas compulsivas que refuerzan a su vez la obsesión, al tranquilizar parcialmente al sujeto.

La terapia cognitiva ayuda al paciente a identificar los pensamientos distorsionados y las malas interpretaciones, y le ayuda a generar sistemas de pensamientos de adaptación, a través de múltiples técnicas cognitivas. El manejo de las obsesiones es central en el tratamiento.

Aquellos que repiten acciones y pierden mucho tiempo en los rituales, pueden ser favorecidos con técnicas de racionalización de las obsesiones, a través de las cuales se disminuye el tiempo invertido en ellas. Las técnicas de relajación con visualización también son útiles como un método no farmacológico.

• ¿Se debe hacer terapia familiar?

La psicoterapia debe incluir a la familia. Muchas veces el paciente incluye en sus obsesiones a las personas con las que convive, por lo que la educación es indispensable. Cuando un adulto es diagnosticado con TOC debe de prevenirse el problema en los hijos y en la familia. No es raro que –en el mismo grupo familiar- otras personas padezcan TOC

• ¿Cuándo está indicada la neurocirugía?

Cuando un sujeto no responde a varios tipos de tratamiento por un tiempo suficiente, lo consideramos resistente.

El Dr. Rasmussen (7) ha practicado neurocirugía (gamma knife capsulotomía) a 15 pacientes resistentes a todo tipo de tratamiento. Cinco de ellos tuvieron buena respuesta.

Referencias:

1. Prugi G, Toni C, Frare F, travierso MC, Hantouche E, Akiskal HS. Obsessive-Compulsive-bipolar Cormobidity: A Systematic Exploration of Clinical Features and Treatment. Outcome J Clin Psychiatric, 2002;63: 1 129-1 134.

2. Overbeek T, Schruers K, Vermetten E, Griez E. Cormobidity of Obsessive-Compulsive Disorder and Depression: Prevalence, Sympton Severity, and Treatment Effect. J Clin Psychiatry, 2002;63: 1 106-1 112.

3. Barbarich N. Is there a Common Mechanism of Serotonin Dysregulation in Anorexia Nervosa and Obsessive Compulsive Disorder? Eat Weight Disord, 2002;7:221-231.

4. Liebowitz MR, Turner SM, Placentini J, et al. Fluoxetine in Children and Adolescents With OCD: A Placebo-Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002;41:1431-1438.

5. Fredman Steffany J., Rosenbaum, Jerrod F. A Highlight of New research on the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. 156Th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, San Francisco, Calif.2003.

6. March J.S. Epidemiology, Course, and Drug response: How are mood and Anxiety Disorders Different in Children. Age. Gender & diagnosis. 155th Annual Meeting of the APA, 2002.

7. Rasmussen Steven. Brain Manipulations Aid Intractable OCD. American Psychiatric Association, 156th Annual Meeting, San Francisco, Calif. 2003.

Fuentes:

Dr. Fidel de la Garza Gutiérrez

Depresión, Angustia y Bipolaridad.

Guía para médicos especialistas y de primer contacto.

Capítulo 15, páginas 151-158.

IBSN: 968-24-6076-X

Sobre la Enfermedad Bipolar

La enfermedad bipolar (o maníaco-depresiva) es una enfermedad seria pero médicamente tratable que afecta al cerebro y está caracterizado por cambios bruscos en el humor, la energía y el comportamiento. Los síntomas pueden presentarse en la infancia o niñez temprana, o pueden surgir de repente en la adolescencia o edad adulta. Hasta hace poco, era raro hacer un diagnóstico de este trastorno en niños. Los médicos ahora pueden reconocer y tratar la enfermedad bipolar en niños pequeños.

La intervención y tratamiento tempranos ofrecen la mejor oportunidad para el niño con enfermedad bipolar, para ganar en estabilidad y que así pueda crecer y aprender al máximo de sus posibilidades. Un tratamiento apropiado puede minimizar los efectos adversos que la enfermedad tiene sobre sus vidas y su familia.

Las familias de niños y adolescentes afectados casi siempre están desconcertadas por la enfermedad de comienzo temprano y sienten desesperadamente la necesidad de información y de apoyo. En esta sección de la página web de la CABF, Usted encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más comunes formuladas acerca del trastorno.

¿Cuál es la frecuencia de la enfermedad bipolar en niños?

No se sabe porque hay pocos estudios sobre esta enfermedad. Sin embargo, la enfermedad bipolar afecta a alrededor de un 1-2 % de adultos en el mundo. Cuanto más aprendemos acerca de ésta enfermedad, más descubrimos que también aparece en niños.

• Se sospecha que un número significativo de niños diagnosticados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en EE.UU sufren una enfermedad bipolar incipiente junto al TDAH o en lugar de éste.

• De acuerdo con la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, hasta un tercio de los 3,4 millones de niños y adolescentes con depresión en los Estados Unidos podrían, de hecho, estar experimentando una enfermedad bipolar incipiente.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad bipolar en niños?

La enfermedad bipolar está caracterizada por marcados cambios en el humor y la energía. La mayoría de adultos con esta enfermedad sufren estados persistentes de extrema euforia o agitación acompañados por energía alta, denominados manía. Los estados persistentes de extrema tristeza o irritabilidad acompañados de energía baja se denominan depresión.

Sin embargo, la enfermedad se manifiesta de manera diferente en niños. Los niños, normalmente, tienen un trastorno del humor continuo que es una mezcla de manía y depresión. Este ciclo rápido y severo de humor produce irritabilidad crónica y pocos períodos claros de normalidad entre los episodios.

Los síntomas podrían incluir:

• humor expansivo (eufórico) o irritable

• depresión

• cambios de humor rápidos que pueden durar desde unas horas hasta unos pocos días

• rabia explosiva, duradera y a menudo destructiva

• ansiedad por separación

• desafío a la autoridad

• hiperactividad, agitación y distraibilidad

• pocas horas de sueño o, al contrario, muchas horas de sueño

• eneuresis y terrores nocturnos

• "antojos" fuertes y frecuentes, a menudo de caramelos y carbohidratos

• implicación excesiva en múltiples proyectos y actividades

• disminución de la capacidad de juicio, impulsividad, pensamiento acelerado y presión del habla

• comportamientos atrevidos y peligrosos

• comportamiento sexual precoz o inapropiado

• delirios y alucinaciones

• creencia grandiosa de sus propias habilidades que desafían las leyes de la lógica (por ejemplo, habilidad para volar)

Los síntomas de la enfermedad bipolar pueden surgir en la infancia. Las madres, a menudo, refieren que los niños diagnosticados más tarde de este trastorno habían sido extremadamente difíciles de calmar y dormían de modo irregular. Parecían ser extremadamente dependientes y desde una edad muy temprana tenían rabietas o enfados incontrolables y desproporcionados. La palabra "no" a menudo provocan estos enfados.

Varios estudios en curso están investigando más características de los niños afectados. Los investigadores están estudiando, con resultados prometedores, la efectividad y seguridad de los tratamientos adultos en niños. La CABF informará de todos los descubrimientos acerca de la enfermedad bipolar incipiente e incluirá los artículos más importantes en nuestra biblioteca cuando sea posible.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad bipolar en adolescentes?

En adolescentes, la enfermedad bipolar podría parecerse a cualquiera de las siguientes presentaciones clásicas de la enfermedad en adultos.

Bipolar I. En esta forma, el adolescente experimenta episodios alternativos de depresión y manía intensa y algunas veces psicótica.

Los síntomas de manía incluyen:

• humor elevado, expansivo o irritable

• disminución de la necesidad de dormir

• lenguaje acelerado y presión del habla

• delirios de grandeza

• implicación excesiva en actividades placenteras pero arriesgadas

• aumento de la actividad física y mental

• baja capacidad de juicio

• en casos severos, alucinaciones

Los síntomas de depresión incluyen:

• tristeza intensa generalizada y lloros

• dormir mucho o incapacidad para dormir

• agitación e irritabilidad

• abandono de actividades de las que disfrutaba

• malos resultados académicos e incapacidad para concentrarse

• ideas de muerte y suicidio

• energía baja

• cambio significativo en el apetito

Entre los episodios hay períodos de bienestar relativo o completo.

• Bipolar II. En esta forma, el adolescente experimenta episodios de hipomanía entre periodos de depresión recurrentes. La hipomanía es el humor marcadamente elevado o irritable acompañado de un aumento de la energía física y mental. La hipomanía puede ser una época de gran creatividad.

• Ciclotimia. Los adolescentes que sufren el trastorno en esta forma experimentan periodos de cambios en el humor claros pero menos severos.

• Enfermedad bipolar no especificado. Los doctores hacen este diagnóstico cuando no está claro qué tipo de enfermedad bipolar está surgiendo.

Para algunos adolescentes, una pérdida u otro acontecimiento traumático podría desencadenar un primer episodio de depresión o manía. Los episodios que vienen detrás podrían ocurrir independientemente de cualquier estrés obvio, o podrían empeorar con el estrés. La pubertad es un período de riesgo. En las chicas, la primera menstruación puede desencadenar la enfermedad, y los síntomas a menudo varían en gravedad con el ciclo menstrual.

Una vez que la enfermedad ha surgido, los episodios tienden a recurrir y empeorar sin tratamiento. Los estudios muestran que desde que los primeros síntomas aparecen hasta que comienza el tratamiento pasan una media de diez años. La CABF anima a los padres a que su hijo adolescente se someta a una evaluación por un especialista si cuatro o más síntomas de los arriba mencionados persisten más de dos semanas. Una pronta intervención e instauración de tratamiento puede marcar la diferencia durante esta época crítica de desarrollo.

¿Está la adicción y el abuso de sustancias relacionado con el trastorno bipolar?

Una mayoría de adolescentes con trastorno bipolar sin tratar abusan del alcohol y las drogas. Cualquier niño o adolescente que abusa de sustancias debería ser evaluado por un posible trastorno del humor.

Se piensa que los adolescentes que parecen normales hasta la pubertad y experimentan un comienzo repentino de los síntomas son especialmente vulnerables a desarrollar adicción a las drogas o al alcohol. Las sustancias podrían estar disponibles entre sus amigos y los adolescentes podrían utilizarlas para intentar controlar sus cambios de humor e insomnio. Si la adicción se desarrolla, es esencial tratar el trastorno bipolar y el abuso de sustancias al mismo tiempo.

¿Qué papel juega la genética o historia familiar en el trastorno bipolar?

La enfermedad tiende a ser altamente genética, pero hay factores ambientales que influyen claramente en el desarrollo de la enfermedad en un niño en particular. La enfermedad bipolar puede "saltarse" generaciones y tomar diferentes formas en diferentes individuos.

El pequeño grupo de estudios que se han realizado discrepan en el riesgo estimado para un individuo:

• Para la población general, un estimación conservadora del riesgo de un individuo de tener una enfermedad bipolar clara es del 1 %. Las enfermedades en el espectro bipolar (más leves) podrían afectar a un 4-6 %.

• Cuando uno de los padres tiene enfermedad bipolar, el riesgo para cada niño es del 15-30 %.

• Cuando ambos padres tienen una enfermedad bipolar, el riesgo aumenta a un 50-75 %.

• El riesgo en hermanos y gemelos es del 15-25 %.

• El riesgo en gemelos idénticos es aproximadamente del 70 %.

En cada generación desde la 2ª Guerra Mundial, hay una mayor incidencia y una edad de comienzo más temprana de la enfermedad bipolar y la depresión. Por regla general, los niños con enfermedad bipolar experimentan su primer episodio de la enfermedad diez años antes en comparación con la generación de sus padres. La razón de ésto es desconocida.

Los árboles genealógicos de muchos niños que desarrollan tempranamente una enfermedad bipolar incluyen individuos que sufrieron abuso de sustancias y/o trastornos del humor (a menudo sin diagnosticar). También entre sus familiares se encuentran individuos expertos, creativos y extremadamente afortunados en negocios, política y en las artes.

Perspectiva histórica

La enfermedad bipolar ha dejado su marca en la historia. Muchas personas famosas y con muchos logros tenían síntomas de la enfermedad incluyendo:

• Abraham Lincoln

• Winston Churchill

• Theodore Roosevelt

• Goethe

• Balzac

• Handel

• Schumann

• Berlioz

• Tolstoy

• Virginia Woolf

• Hemingway

• Robert Lowell

• Anne Sexton

Las biografías de Beethoven, Newton y Dickens, en particular, revelan cambios de humor recurrente severos y debilitantes que comenzaron en su infancia.

• Línea del tiempo (Timeline)

Diagnóstico del Trastorno Bipolar en niños

A menudo los niños sanos pasan por momentos en los que tienen dificultades para estar quietos, controlar sus impulsos o afrontar la frustración. El Manual Estadístico y de Diagnóstico IV (DSM-IV) todavía requiere que, para diagnosticar una enfermedad bipolar en niños, se reúnan los criterios diagnósticos para adultos. Hasta el momento no existen criterios separados para el diagnóstico en niños.

Algunos comportamientos del niño, sin embargo, deben ponernos en alerta:

• ira o rabietas destructivas que continúan después de los cuatro años

• hablar de querer morir o suicidarse

• tratar de saltar desde un coche en movimiento

Para ilustrar lo difícil que es utilizar el DSM-IV para diagnosticar niños, el manual dice que un episodio hipomaníaco requiere un "claro periodo de humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dure al menos cuatro días". Sin embargo, hasta el 70 % de niños con esta enfermedad tiene cambios en el humor y la energía varias veces al día.

Ya que no está previsto que el DSM-IV se revise en un futuro inmediato, a menudo los expertos utilizan algunos criterios DSM-IV al igual que otras medidas. Por ejemplo, un equipo de investigadores de la Universidad de Washington (St. Louis, MO) utiliza una entrevista estructurada para diagnóstico llamada Wash U KIDDIE-SADS, que es más sensible a los períodos cíclicos rápidos observados normalmente en niños con trastorno bipolar.

¿En qué difiere la enfermedad bipolar de otras enfermedades?

Incluso cuando el comportamiento de un niño es claramente anormal, el diagnóstico correcto sigue siendo un reto. La enfermedad bipolar a menudo se acompaña de síntomas de otras enfermedades psiquiátricas. En algunos niños, el tratamiento adecuado de la enfermedad bipolar mejora los síntomas problemáticos que se creían debidos a otro diagnóstico. En otros niños, la enfermedad bipolar podría explicar sólo una parte de un caso más complejo que incluirían factores neurológicos, de desarrollo, etc.

Los diagnósticos que enmascaran o a veces tienen lugar al mismo tiempo que el trastorno bipolar incluyen:

• depresión

• trastorno de la conducta (TC)

• trastorno oposicional-desafiante (TOD)

• trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

• trastorno de pánico

• trastorno de ansiedad generalizada

• trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

• síndrome de Tourette

• trastorno explosivo intermitente

• trastorno reactivo del vínculo

En adolescentes, la enfermedad bipolar a menudo se maldiagnostica como:

• trastorno de personalidad límite

• trastorno por estrés postraumático

• esquizofrenia

La necesidad de un diagnóstico temprano y adecuado

Desgraciadamente, después de que los primeros síntomas aparezcan en niños, a menudo pasan años hasta que el tratamiento comienza, si es que comienza. Mientras tanto, el trastorno empeora y el funcionamiento del niño en casa, en el colegio, en la comunidad empeora progresivamente.

Debemos subrayar la importancia de un diagnóstico temprano y adecuado. Los resultados de una enfermedad bipolar no tratada o tratada inadecuadamente pueden incluir:

• un aumento innecesario de comportamientos y síntomas que lleven a la expulsión del colegio, el internamiento en un centro residencial de tratamiento, la hospitalización en un hospital psiquiátrico o la encarcelación en el sistema juvenil de justicia.

• el desarrollo de trastornos de la personalidad tales como narcisista, antisocial y de personalidad límite.

• un empeoramiento de la enfermedad bipolar debido a la medicación incorrecta.

• abuso de drogas, accidentes y suicidio.

Es importante recordar que un diagnóstico no es un hecho científico claro. Es una opinión informada basada en el comportamiento del niño durante un tiempo, lo que sabemos de la historia familiar del niño, la respuesta del niño a las medicaciones, su desarrollo, el estado actual del a conocimiento científico y la formación y experiencia del médico que hace el diagnóstico. Estos factores (y el diagnóstico) pueden cambiar cuando hay más información disponible. Profesionales competentes pueden no estar de acuerdo en qué diagnóstico se ajusta mejor al individuo. Sin embargo, el diagnóstico es importante, ya que guía las decisiones de tratamiento y permite a la familia poner un nombre al problema que afecta a su niño. El diagnóstico puede dar respuestas a algunas preguntas pero abre otras que son incontestables en el momento actual del conocimiento científico.

¿Cómo puedo ayudar a mi hijo?

os padres preocupados por la conducta de su hijo, especialmente actos, amenazas o ideas suicidas, deben llevar inmediatamente a su hijo para que le evalue un profesional experto en los síntomas y el tratamiento temprano de la enfermedad bipolar.

Por ahora no hay analíticas de sangre o escáner cerebral que puedan establecer el diagnóstico de la enfermedad bipolar.

Los padres que sospechan que su hijo tiene un enfermedad bipolar (o cualquier enfermedad psiquiátrica) deben tomar notas diarias acerca del humor de su hijo, su conducta, los patrones de sueño, acontecimientos inusuales y afirmaciones del niño que preocupen a sus padres. Compartan estas notas con el médico que le evalúa y con el médico que finalmente trate a su hijo. Algunos padres mandan una copia de sus notas por fax o e-mail al doctor antes de cada cita.

Ya que los niños con enfermedad bipolar pueden ser encantandores y carismáticos durante una consulta, pueden, inicialmente, parecer que están bien de cara a un profesional. Por ello, una buena evaluación dura por lo menos dos citas e incluye una detallada historia familiar.

Encontrar al doctor adecuado

Si es posible, debe ser un psiquiatra infantil titulado el que diagnostique y trate a su hijo. Un psiquiatra infantil es un doctor que ha completado dos a cuatro años de residencia en psiquiatría del adulto y dos años adicionales de programa fellowship en psiquiatría infantil y adolescente. Desgraciadamente, hay una gran escasez de psiquiatras infantiles y pocos tienen la experiencia extensiva en el tratamiento del trastorno bipolar de comienzo temprano.

Los hospitales universitarios afiliados con facultades de medicina acreditadas son, a menudo, buenos lugares para comenzar a buscar un psiquiatra infantil con experiencia. Puede también preguntar al pediatra de su hijo como referencia. Consulte el Directorio CABF de Miembros Profesionales para ver los nombres de doctores en su area geográfica. También puede enviarnos una nota a profrelations@bpkids.org para averiguar si CABF conoce de otros doctores cerca de donde vive.

Si su comunidad no tiene un psiquiatra infantil con experiencia en trastornos del humor, entonces busque un psiquiatra de adultos que tenga: 1) experiencia amplia en trastornos del humor y 2) experiencia en tratar niños y adolescentes.

Otros especialistas que podrían ayudarle, al menos con una evaluación inicial, incluyen neuropediatras. Los neurólogos tienen experiencia con medicaciones anticonvulsivas a menudo utilizadas para el tratamiento de trastornos bipolares juveniles. Los pediatras que consultan con psicofarmacólogos pueden también ofrecer un cuidado competente si un psiquiatra infantil no está disponible.

Algunas familias llevan sus hijos a médicos conocidos nacionalmente en hospitales universitarios para el diagnóstico y estabilización. Estos expertos después devuelven al paciente a los profesionales locales para el manejo médico del tratamiento la psicoterápico del niño. Los profesionales locales consultan con el experto cuando lo necesitan.

Los padres experimentados recomiendan que busque un médico que:

• tenga conocimientos acerca de los trastornos del humor, tenga una amplia experiencia en psicofarmacología y esté puesto al día en la investigación de este campo.

• sepa que no tiene todas las respuestas y agradezca información descubierta por los padres.

• explique los temas médicos claramente, escuche bien, y responda a las llamadas pronto.

• se ofrezca para trabajar estrechamente con los padres y valore su resultado.

• tenga una buena relación con el niño.

• comprenda lo traumático que es una hospitalización para el niño y los padres, y se mantenga en contacto con la familia durante este periodo.

• Abogue por el niño ante las compañías proveedoras de seguro médico (managed care companies) cuando sea necesario.

• Abogue por el niño ante el colegio o la escuela para asegurarse de que el niño reciba los servicios apropiados para sus necesidades educacionales.

Tratamiento

A pesar de que no hay cura para la enfermedad bipolar, en la mayoría de los casos el tratamiento puede estabilizar el humor y permitir el manejo y control de los síntomas.

Un buen plan de tratamiento incluye medicación, monitorización estrecha de los síntomas, educación acerca de la enfermedad, consejo o psicoterapia para el paciente y la familia, reducción del estrés, buena nutrición, ejercicio y sueño regular y participación en una red de apoyo.

La respuesta a la medicación y al tratamiento varía. Hay factores que contribuyen a un mejor resultado:

• acceso a cuidado médico competente

• diagnóstico y tratamiento temprano

• adherencia a la medicación y al plan de tratamiento

• un ambiente, tanto en el colegio como en casa, flexible y poco estresante

• una red de apoyo formada por familiares y amigos

Hay factores que complican el tratamiento:

• falta de acceso a cuidado médico competente

• lagunas temporales entre el inicio de la enfermedad y el tratamiento

• no tomar medicación prescrita

• ambiente, tanto en el colegio como en casa, inflexible y estresante

• la comorbilidad de otros diagnósticos

• el uso de sustancias tales como drogas ilegales o alcohol

La buena noticia es que con un tratamiento apropiado y apoyo en casa y en el colegio, muchos niños con la enfermedad bipolar consiguen una reducción significativa de la gravedad, frecuencia y duración de los episodios de la enfermedad. Con educación acerca de su enfermedad (al igual que se ofrece a niños con epilepsia, diabetes y otros), aprenden a manejar y monitorizar sus síntomas mientras crecen.

El papel de los padres en el tratamiento

Al igual que en otras enfermedades crónicas tales como diabetes, epilepsia y asma, los niños y adolescentes con trastorno bipolar y sus familias necesitan trabajar estrechamente con su médico y otros profesionales sanitarios. Tener a la familia al completo involucrada en el plan de tratamiento del niño, puede reducir la frecuencia, duración y gravedad de los episodios. También puede ayudar a mejorar la habilidad del niño para funcionar con éxito en casa, en el colegio y en la comunidad.

Padres: aprendan todo lo que puedan de la enfermedad bipolar. Lean, participen en grupos de apoyo y formen una red de apoyo con otros padres. Hay muchas preguntas todavía sin responder acerca del trastorno bipolar incipiente, pero una intervención y tratamiento tempranos pueden ofrecer estabilidad del humor y restaurar el bienestar. Ustedes pueden manejar las recaídas mejor con una intervención temprana en la primera reaparición de los síntomas.

Medicación

Se han llevado a cabo unos pocos estudios controlados acerca del uso de medicaciones psiquiátricas en niños. El U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado sólo unas cuantas medicaciones para uso pediátrico. Los psiquiatras deben adaptar lo que saben respecto al tratamiento de adultos a niños y adolescentes.

Las medicaciones utilizadas para tratar adultos a menudo ayudan a estabilizar el humor en niños. La mayoría de los médicos comienzan a medicar inmediatamente tras el diagnóstico si los padres están de acuerdo. Si el padre o la madre no están de acuerdo, puede ser útil esperar un periodo de tiempo prudente para observar y clasificar los síntomas, aportándolos en una gráfica. Sin embargo, el tratamiento no debería ser postpuesto a largo plazo debido al riesgo de suicidio o fracaso escolar.

Un niño sintomático no debería nunca estar sin supervisión. Si el desacuerdo entre los padres hace imposible el tratamiento, como puede ocurrir en familias en trámites de divorcio, podría ser necesaria una orden judicial en relación al tratamiento.

Otros tratamientos, tales como la psicoterapia, podrían no ser efectivos hasta que no haya una estabilización del humor. De hecho, los estimulantes y antidepresivos instaurados sin un estabilizador del humor (a menudo el resultado de un mal diagnóstico) puede causar estragos en un niño bipolar, induciendo potencialmente a la manía, a ciclos más frecuentes y a un aumento en las explosiones de agresividad.

Ninguna medicación funciona en todos los niños. La familia debería esperar un proceso de prueba-y-error que dure semanas, meses, o más, ya que los médicos prueban varias medicaciones solas y en combinación antes de encontrar el mejor tratamiento para su hijo. Es importante no desanimarse durante la fase inicial del tratamiento. A veces son necesarios dos o más estabilizadores del humor, además de medicaciones adicionales para tratar síntomas residuales, con el fin de conseguir una estabilidad mantenida.

Para los padres es duro aceptar que su hijo tiene una enfermedad crónica que requiere tratamiento con varias medicaciones. Es importante recordar que la enfermedad bipolar no tratada tiene un porcentaje fatal de 18 % o más (de suicidio), igual o mayor a muchas de las enfermedad físicas más serias. La enfermedad no tratada lleva consigo el riesgo de la adicción a drogas o alcohol, fracaso en relaciones, fracaso escolar, y dificultad en encontrar y mantener un trabajo. Los riesgos de no tratar la enfermedad son sustanciales y deben medirse frente a los riesgos desconocidos por el uso de medicación, cuya seguridad y eficacia se han constatado en adultos, pero todavía no en niños.

Lo que sigue es una breve visión de las medicaciones utilizadas para tratar el trastorno bipolar. Hay más información acerca de medicaciones específicas disponible en la base de datos de medicaciones (Drug Database).

Esta breve visión no intenta reemplazar la evaluación y tratamiento de ningún niño por un médico. Asegúrese de consultar con un médico que conozca a su hijo antes de comenzar, parar o cambiar cualquier medicación.

Estabilizadores del humor

• Litio (Eskalith, Lithobid, carbonato de litio) - Una sal que se forma naturalmente en la Tierra; el litio se ha utilizado con éxito durante décadas para calmar la manía y prevenir ciclos de humor. El litio tiene un efecto antisuicidio probado. Se ha estimado que un 70-80 % de los pacientes adultos con trastorno bipolar responden positivamente al tratamiento con litio. Algunos niños van bien con el litio, pero otros van mejor con otros estabilizadores del humor. El litio se utiliza a veces en combinación con otro estabilizador del humor.

• Divalproex de sodio o ácido valproico (Depakote) - Los médicos, a menudo, prescriben este antiepiléptico para niños que tienen ciclos rápidos entre manía y depresión.

• Carbamazepina (Tegretol) - Los médicos prescriben este antiepiléptico porque tiene propiedades antimaníacas y antiagresivas. Es útil en el tratamiento de ataques de ira frecuentes.

• Gabapentina (Neurontin) - Éste es un nuevo antiepiléptico que parece tener menos efectos secundarios que otros estabilizadores del humor. Sin embargo, los médicos no saben lo efectiva que es esta medicación, y algunos padres informan de la activación de los síntomas de manía en niños.

• Lamotrigina (Lamictal) - Este nuevo antiepiléptico puede ser efectivo en el control del ciclo rápido. Parece funcionar bien en la fase depresiva, y en la maníaca del trastorno bipolar. Cualquier aparición de rash/sarpullido de piel deber informarse inmediatamente al médico, ya que un efecto secundario raro pero severo (el Síndrome de Stevens-Johnson) puede ocurrir (por esta razón el Lamictal no se utilizan en niños menos de 16 años).

• Topiramate (Topamax) - Este nuevo antiepiléptico puede controlar el ciclo rápido y los estados bipolares mixtos en pacientes que no han respondido bien al divalproex de sodio o la carbamazepina. A diferencia de otros estabilizadores del humor, no tiene la ganancia de peso como efecto secundario, pero su eficacia en niños no se ha confirmado.

• Tiagabina (Gabitrol) - Este nuevo antiepiléptico tiene la aprobación de la FDA para el uso en adolescentes y se está utilizando ahora también en niños.

Otras medicaciones

Los médicos pueden prescribir medicación antipsicótica (Risperdal, Zyprexa, Seroquel) durante las fases maníacas, particularmente cuando los niños experimentan delirios o alucinaciones y cuando es necesario un control rápido de la manía. Algunos de estos antipsicóticos nuevos son muy efectivos para controlar la irritabilidad y agresión. La ganancia de peso es, a menudo, un efecto secundario de la medicación antipsicótica.

Los bloqueadores de los canales del calcio (verapamil, nimodipine, isradipine) han recibido recientemente especial atención ya que actúan como estabilizadores potenciales del humor para el tratamiento de manía aguda, ciclos ultrarrápidos y depresión recurrente.

La medicación ansiolítica (Klonopin, Xanax, Buspar y Ativan) reduce la ansiedad disminuyendo la actividad de los sistemas de activación del cerebro. Reduce la agitación e hiperactividad y ayuda a fomentar un sueño normal. Los médicos utilizan normalmente estas medicaciones añadidas a los estabilizadores del humor y antipsicóticos en la manía aguda.

Tratamientos alternativos y complementarios

Busque informes sobre tratamientos alternativos y complementarios en esta página web, tales como fototerapia, terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y suplementos nutricionales, tales como aceite Omega-3 (aceite de pescado) y Hierba de San Juan (St. John's Wort). (Algunos informes indican que el la hierba de San Juan puede disparar la manía; no debería administrarse a niños).

Psicoterapia

Además de visitar a un psiquiatra infantil, el plan de tratamiento para un niño con enfermedad bipolar normalmente incluye sesiones de terapia regulares con un trabajador social clínico licenciado, un psicólogo licenciado o un psiquiatra que ofrece psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y grupos de apoyo multifamiliar son parte esencial del tratamiento para niños y adolescentes con trastorno bipolar. Un grupo de apoyo para el niño o adolescente con este trastorno puede ser beneficioso, a pesar de que existen pocos.

Educación Parental Terapéutica-"Therapeutic Parenting"TM

Los padres de niños con enfermedad bipolar han descubierto numerosas técnicas que la CABF refiere como educación terapéutica. Estas técnicas ayudan a calmar a sus hijos cuando están sintomáticos y pueden ayudar a prevenir y contener recaídas. Tales técnicas incluyen:

• practicar y enseñar a su hijo técnicas de relajación

• utilizar sujeción firme para contener las rabietas

• priorizar batallas y pasar por alto los temas menos importantes

• reducir el estrés en casa, incluyendo el aprendizaje y buen uso de las habilidades para escuchar y comunicarse

• utilizar música y sonido, luz, agua, y masaje para atender al niño cuando se despierta, se duerme y como relajación

• abogando por la reducción de estrés y otras adaptaciones necesarias en el colegio

• ayudar al niño a anticipar y evitar, o prepararse para situaciones de estrés, controlando estrategias de afrontamiento con anticipación

• animar la creatividad del niño a través de actividades que expresen y canalizen sus talentos y dones.

• ofrecer una estructura rutinaria y con gran libertad dentro de unos límites claros.

• quitar objetos de la casa (o guardarlos en lugar seguro) que el niño pueda utilizar para hacerse daño o hacer daño a otros durante sus explosiones de rabia, especialmente armas; mantener los medicamentos en un armario o caja cerradas con llave.

¿Cuáles son las necesidades educacionales para un niño con trastorno bipolar?

Un diagnóstico de la enfermedad bipolar significa que el niño tiene su salud significativamente afectada (igual que en la diabetes, epilepsia o leucemia) y que requiere control médico continuado. El niño necesita y tiene derecho a adaptaciones en el colegio para beneficiarse de su educación. La enfermedad bipolar y las medicaciones utilizadas para tratarla pueden afectar en la asistencia del niño al colegio, la atención y concentración, sensibilidad a la luz, ruido y estrés, motivación, y energía necesaria para el aprendizaje. El rendimiento del niño puede variar mucho en diferentes momentos del día, la estación y el año académico.

El personal de educación especial, los padres y profesionales deberían formar un equipo para determinar las necesidades educacionales del niño. Se hará una evaluación en el colegio, incluyendo tests psicoeducacionales (algunas familias querrán además tests privados más extensos). Las necesidades educacionales de un niño con enfermedad bipolar varían dependiendo de la frecuencia, gravedad y duración de los episodios de la enfermedad. Estos factores son difíciles de predecir en un caso concreto. Las transiciones a nuevos profesores y nuevas escuelas, la vuelta al colegio después de vacaciones o las ausencias, y el cambio a nuevas medicaciones son épocas donde generalmente hay aumento de los síntomas en niños con enfermedad bipolar. Los efectos secundarios de la medicación que pueden ser problemáticos en la escuela incluyen aumento de la sed y de la necesidad de orinar, somnolencia excesiva o agitación, e interferencia en la concentración. La ganancia de peso, fatiga y tendencia a recalentarse y deshidratarse fácilmente afecta a la participación del niño en las clases de gimnasia y otras clases.

Estos factores y cualquier otro que afecte a la educación del niño deben identificarse. Debe redactarse un plan (llamado Plan Educacional Individualizado, IEP) para adaptarse a las necesidades del niño. El IEP debería incluir adaptaciones para periodos en los que el niño está relativamente bien (cuando tan sólo sea suficiente un nivel de servicios menos intenso), y adaptaciones disponibles para el niño en caso de recaída. Las adaptaciones específicas deberían estar respaldadas por una carta o llamada telefónica del médico del niño al director de educación especial en la escuela. Algunos padres ven necesario contratar a un abogado para obtener los servicios y adaptaciones que la ley federal exige en escuelas públicas para niños con problemas de salud similares.

Algunos ejemplos de adaptaciones útiles para niños y adolescentes con la enfermedad bipolar incluyen:

• servicios y tests preescolares de educación especial

• tamaño de clase pequeño (con niños de inteligencia similar) o clase independiente con otros compañeros emocionalmente delicados (sin "trastorno de conducta") para parte o todo el día

• ayudante de educación especial para ayudar al niño en clase, asignado a ayudar a un niño o a varios

• libro de notas de intercambio entre la casa y el colegio para favorecer la comunicación

• tarea reducida o excluída y plazos más largos en los trabajos cuando la energía está baja

• entrada en el colegio un poco más tarde si está fatigado a la mañana

• libros grabados (en cinta) como alternativa a la propia lectura cuando la concentración es baja

• designación de un "lugar seguro" en el colegio donde el niño pueda refugiarse cuando se encuentre agobiado

• designación de un miembro del personal a quien el niño pueda acudir cuando lo necesite

• acceso ilimitado al baño

• acceso ilimitado a beber agua

• terapia artística y musical

• más tiempo para hacer exámenes

• uso de calculadora para matemáticas

• lote de libros extra en casa

• uso de teclado o dictado para trabajos escritos

• sesiones regulares con un trabajador social o psicólogo escolar

• grupos de habilidades sociales y grupos de apoyo de compañeros

• formación anual para profesores (patrocinada por la escuela), por parte de los profesionales que tratan al niño

• arte, música u otras áreas enriquecidas para refuerzo particular

• curriculum que defienda la creatividad y reduzca el aburrimiento (para niños altamente creativos)

• tutoría durante ausencias largas

• metas establecidas cada semana con recompensas por logro

• servicios de verano, tales como campamentos o escuelas de verano de educación especial

• participación en un programa para tratamiento en hospital de día durante períodos de enfermedad aguda que pueden controlarse sin hospitalización

• participación en una escuela terapéutica de día durante recaídas extensas o para ofrecer un periodo de apoyo extra después de la hospitalización y antes de volver al colegio de manera regular

• participación en un centro de tratamiento residencial durante periodos de enfermedad largos, si no está disponible una escuela terapéutica de día cerca de su casa, o no está preparada para las necesidades del niño

Un punto de inflexión

Darse cuenta de que su hijo tiene una enfermedad bipolar puede ser traumático. El diagnóstico normalmente sigue a meses o años de inestabilidad el humor del niño, dificultades en el colegio, y malas relaciones con la familia y los amigos. Sin embargo, el diagnóstico puede y debería ser un punto de inflexión para todos los involucrados. Una vez que la enfermedad ha sido identificada, debe dirigirse toda la energía al tratamiento, la educación y el desarrollo de estrategias de afrontamiento.

Artículo revisado por Demitri Papolos, M.D. Editado por Martha Hellander, CABF Executive Director.

Traducido al español por César Soutullo, M.D. y Aitziber Miner, Diplomada, Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona, España.

Última revisión: 18/1/00

Fuente:

http://www.bpkids.org/learn/library/sobre-la-enfermedad-bipolar

DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (parte 1)

DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

(PARTE 1)

• ¿Existe la depresión en los niños?

Existe un consenso de que el trastorno depresivo en los niños y adolescente que se da en la edad adulta. Esto ha estado presente en la literatura médica durante décadas. Estudiantes longitudinales han demostrado que existe una continuidad con la depresión que se da en la edad adulta. Esto ha revolucionado los programas de salud pública para el temprano diagnóstico y la atención.

Actualmente no es raro poder hacer el diagnóstico en niños de seis años o mayores. Sabemos que los niños tienen una gran habilidad emocional y que tan pronto están tristes como alegres o con estado de ánimo normal. Un niño que persiste en tener un ánimo triste que interfiere con sus actividades diarias dentro de la familia o en la escuela, podría pensarse que padece depresión. Diagnosticar a tiempo es un buen recurso para iniciar un tratamiento.

La depresión de niños o adolescentes es una condición que trágicamente resulta en una de las causas de muertes en adolescentes: el suicidio. Pero, la depresión puede ser engañosa de identificar, particularmente en jóvenes que ya se sienten con cambios de humor por la edad e impulsivos. La depresión en niños y jóvenes no es vista como se observa la depresión en adultos; Los niños deprimidos pueden parecer mal humorados, aburridos, o retraídos más que tristes y desalentados. Los padres frecuentemente piensan que un niño no puede estar deprimido si él todavía puede sonreír o divertirse: “El puede divertirse con sus amigos, así que ¿Cómo puede él estar deprimido? Los niños como los adultos, tratan de seguir funcionando en público por mayor tiempo que les sea posible antes de que se les pueda notar y evitar a toda costa de ser avergonzados en frente de sus compañeros. Y al igual que los adultos, cuando un joven se siente deprimido, él trata de hacer algo para sentirse mejor, y estar con amigos, la cual puede ser la única actividad en su vida que los hace sentir remotamente positivos. La escuela y su hogar, con las exigencias y las opiniones de sus superiores, son dolorosos. Mientras que los amigos en muchos casos son reconfortantes.

• ¿Cuáles son los síntomas de depresión infantil?

En seguida se enuncian los síntomas más frecuentes (1)

1. Irritabilidad y coraje.

2. Continuos sentimientos de tristeza y desesperanza.

3. Aislamiento social.

4. Sensibilidad al rechazo.

5. Cambios en el apetito (suben o bajan de peso)

6. Cambios en el sueño (insomnio o excesivo sueño)

7. Llantos y agresión verbal.

8. Problemas para concentrase.

9. Fatiga y falta de energía.

10. Quejas físicas que no responden al tratamiento (dolor de estómago, cefalea y constipación).

11. Sentimiento de utilidad o de culpa.

12. Problemas de pensar.

13. Pensamientos de muerte o suicidio.

• ¿Existen síntomas no verbales?

Sí, y son muy importantes ya que con frecuencia los niños no comunican sus sentimientos espontáneamente. El diagnostico se puede hacer con la observación corporal: al sentarse tienen una postura flácida (desparramada en el asiento=, caminan con lentitud arrastrando los pies, hablan lentamente y en voz muy baja, contestan con monosílabos, tienen cara triste o de disgusto.

• ¿El llanto es un síntoma?

Si. Existen niños que lloran excesivamente. Sin embargo, la irritabilidad y los problemas de conducta de conducta o escolares son los más frecuentes.

• ¿Se altera la visión de la realidad?

Muchos niños y adolescentes cuando se deprimen piensan cosas que no están de acuerdo con la realidad y llegan a vivir con esas distorsiones durante mucho tiempo. Un ejemplo es el sentirse poco inteligente. En ocasiones se reprueba un curso o un examen y eso les hace sentir mal en exceso. Al transcurrir los meses alguna anécdota académica les hace ver que si son capaces e inteligentes. Lo mismo pasa con la belleza física. Hay niñas que se han sentido feas por años hasta que se percatan de su atractivo al ser requeridas en amores durante la adolescencia.

• ¿Influye la familia?

Si existen antecedentes de depresión familiar la depresión en los niños tiende a aparecer más temprano. Los conflictos entre los padres o con los hermanos pueden estar presentes. En ocasiones la agresión acarrea conflictos con la autoridad paterna y desorganiza-de alguna manera- la dinámica familiar.

• ¿Tienen conducta suicida?

La ideación es común. La acción suicida es rara antes de los 12 años. Cuando se enojan tienden a actuar impulsivamente. Los que tienen historia de violencia familiar y/o abuso de alcohol tienden a padecer depresión en mayor grado.

• ¿Los niños con problemas de atención e hiperactividad hacen depresión?

Este grupo en particular debe ser estudiado cuidadosamente. Algunos niños hiperactivos son en realidad bipolares. El diagnostico no es fácil de hacer. Un método es buscar antecedentes de bipolaridad en la familia. Los niños con trastorno de atención que son bipolares reaccionan con exaltación (manía) al Ritalin, medicamento popular que se prescribe a niños hiperactivos. Este trastorno es más frecuente en adolescentes; pero muchos niños y también adolescentes (20 a 40%) depresivos a lo largo del tiempo, desarrollan el trastorno bipolar, que en un primer momento es difícil de diagnosticar(2).

• ¿Cuál es el pronóstico de pacientes adolescentes depresivos bipolares que reciben antidepresivos?

Papolos (3) estudió a 197 jóvenes entre 2.4 y 18.8 años de edad, con una media de 10.9 años. De ellos 134 habían recibido, cuando menos, un tratamiento con antidepresivos (68%). En los primeros cuatro meses se observaron síntomas adversos en uno de cada 4 de ellos. Los síntomas fueron periodos de ciclos rápidos, irritación, agresión, y síntomas psicóticos.

• ¿Con qué otros problemas se presenta la depresión infantil?

Se puede confundir o presentar al mismo tiempo con trastorno obsesivo compulsivo y con trastorno de conducta.

• ¿Se puede prevenir la depresión?

Sí. Cuando existen antecedentes de problemas depresivos en los padres o en la familia es de esperar que los descendientes puedan padecerla. Cuando un adulto solicita la consulta de un especialista por causa de la depresión debe de prevenírsele que observe a sus hijos. Igualmente, cuando se vive en un ambiente de violencia, de abuso de alcohol o de substancias se pueden esperar problemas depresivos en los niños.

Los problemas de ansiedad y depresión infantil predicen probable psicopatología en la adultez. Rao (4), En un estudio de seguimiento de siete años mostró que el 70% padecían depresión en comparación con el grupo control (20%).

• ¿Cómo se hace el diagnóstico?

Revisamos los síntomas y observando si estos se mantienen por un tiempo a un mes. En ese caso conviene visitar a un especialista.

Los pediatras cada vez están más conscientes de este problema; sin embargo el diagnóstico pasa inadvertido incluso durante años y confirmar los síntomas con los padres y maestros. Un obstáculo frecuente para hacer un diagnóstico es la negativa de la familia para aceptarlo en alguien con tan poca edad.

• ¿Cuál es el tratamiento?

Durante mucho tiempo se ha rechazado que los niños pudieran padecer depresión. Una de las grandes omisiones del siglo pasado fue la falta de investigación en este campo. La resistencia de padres y pediatras a medicar a los niños ha provocado en éstos trastornos depresivos crónicos y de ansiedad, que tratados a tiempo podrían tener otro pronóstico(4).

En enero de 2004, Pruett y Luby(5) reportaron los avances recientes en el tratamiento de los trastornos del ánimo en prepúberes. En seguida se resumen los avances del último año:

1. Se encontró la relación entre los niños con hiperactividad y la enfermedad bipolar aunque existen diferencias genéticas (fenotipo distinto).

2. Se advierte sobre el peligro de que la administración de ISRs y los estimulantes pueda modificar el ánimo depresivo hacia la manía (exaltación).

3. El estudio farmacológico ha detectado un fenotipo para la depresión en preescolares.

4. Se detectó evidencia de una interacción genética ambiental en la patogénesis de los trastornos del ánimo, sugiriendo que los insultos ambientales junto con una falta de tratamiento del trastorno depresivo llevan a un detrimento llevan a un detrimento cerebral.

• ¿Qué antidepresivos son los adecuados para los niños?

Se ha revisado una extensa bibliografía que demuestra(6) que los tricíclicos (ADT) no son útiles en los niños como lo son en los adultos. Dos investigaciones diferentes muestran una respuesta aceptable a la sertralina, a la fluoxetina y al citalopram. Se recomienda que se siga la regla de “empezar bajo (dosis) y subir despacio”.

• ¿Los antidepresivos producen riesgo de suicidios en los niños?

En septiembre 14 del 2004 la FDA(7) (Administración de Medicinas y Alimentos de Estados Unidos) recomendó que se advirtiera en las medicinas antidepresivas con una etiqueta negra que éstas podría incrementar el riesgo de pensamiento y conducta suicida en la población pediátrica.

La evidencia preliminar sugiere que los jóvenes que usan antidepresivos tienen 1.8 veces más pensamientos o conductas suicidas comparadas con los pacientes que recibieron placebo.

Este descubrimiento pone en duda la creencia tradicional que la tendencia al suicidio era atribuido a la enfermedad depresiva por sí misma.

Hace 25 años antes de la introducción de los nuevos antidepresivos ISRS los niveles de suicidios en adolescentes se incrementaba rápidamente hasta alcanzar niveles alarmantes. En la última década los índices de suicidio en los países desarrollados han bajado a 26% en EEUU y en un porcentaje mayor en los Países Escandinavos.

El que se hayan hecho públicos algunos estudios donde se demuestra que existe riesgo de utilizar antidepresivos en niños ha puesto a discusión el riesgo-beneficio de utilizar esos medicamentos.

• ¿Ningún antidepresivo está indicado en niños?

La fluoxetina (Prozac) es el único ISRS que se considera con un balance-riesgo beneficio favorable. Dos estudios (8)(9) recientes han ampliado la base de evidencia sobre el uso de antidepresivos en niños. El Prozac es el único antidepresivo que ha demostrado eficacia en la depresión en niños y resultó ser superior al placebo en 122 niños y 97 adolescentes quienes recibieron medicamento durante 9 semanas.

Es de hacer notar que relataron mejoría significativa a la semana de iniciado el tratamiento. Otro estudio demostró que el citalopram (lexapro) era eficiente en 17 niños y adolescentes y fue bien tolerado.

• ¿Cómo se explica este cambio de política con respecto a los antidepresivos?

El efecto placebo en los niños es muy alto. Esto significa que presentan mejoría con substancias no activas (que no tienen un efecto químico real, ejemplo cápsulas con talco).

Hacen falta estudios en este grupo de edad, los laboratorios evitan estudiarlos por las consecuencias éticas y legales que pueden traer un efecto adverso en niños.

Esperemos que en los próximos meses estas investigaciones salgan a la luz y tengamos claro cuál va a ser el papel de los antidepresivos en menores de 18 años.

• ¿Qué recomiendan los expertos?

Primero, los pacientes que están tomando antidepresivos no deben suspenderlos abruptamente por el riesgo de presentar síndrome de abstinencia y recaídas. Si se conducta por si aparecen riesgos suicidas.

Segundo, para pacientes de primer tratamiento con depresión severa la fluoxetina permanece como una opción, pero deberá usarse con precaución:

Esto incluye:

1. Diagnóstico adecuado.

2. Monitoreo de la ideación suicida.

3. Minimizar los efectos secundarios.

4. Prevenir la interacción medicamentosa.

• ¿Se debe advertir al paciente?

Sí. Se debe informar al paciente y a los padres de la posibilidad de desinhibición e impulsividad durante el inicio del tratamiento, el cual podría incrementar el riesgo de ideación e intentos suicidas.

• ¿Qué hacer en los casos graves?

El uso de antidepresivos está indicado y debe llevarse a cabo en presencia de depresiones moderadas, severas, recurrentes o con historia de depresión familiar en tres generaciones.

Igualmente, en aquellos que no responden plenamente a la psicoterapia, a cambios conductuales, ambientales o a técnicas de apoyo emocional.

• ¿Cuál es el papel de la psicoterapia?

Un estudio con 58 niños den psicoterapia dinámica demostró que ésta y la psicoterapia cognitiva aparecen como prometedoras. Es necesaria más investigación en esta área.

• ¿El tratamiento de la depresión bipolar es diferente?

Cuando se analiza a un niño o adolescente depresivo se debe explorar la posibilidad de que tenga una enfermedad bipolar. Los antecedentes familiares y la conducta de hiperactividad, así como trastornos en el comportamiento son indicadores sospechosos. La reacción a los estimulantes (por ejemplo Ritalin) que provocan manía, es otra complicación frecuente.

La enfermedad bipolar en los menores tiende a tener recaídas después del tratamiento. Géller(10) encontró que 52,5% enfermaban de nuevo antes de dos años . Es importante enfatizar que se debe comparar la versión infantil con la de trastorno bipolar en los adultos. Hay que llamar la atención de la comunidad médica a estudiar más sobre este campo para reconocer la depresión prepuber y la enfermedad bipolar (TB)

El diagnóstico de trastorno bipolar (TB) es importantísimo, frecuentemente se confunde con hiperactividad. Se ha pensado que tienen base genética compatible o que se trata de dos enfermedades diferentes que se superponen, ya que tienen un cuadro de irritabilidad semejante. Debe evitarse el uso de antidepresivos pues existe el riesgo de producir manía o ciclos rápidos, en donde se alternan la depresión con la manía varias veces al año.

Los factores psicosociales son importantes en la evolución de la enfermedad. Una familia intacta y cálida es un factor protector. La enfermedad bipolar en los niños tiende a ser más grave que en los adultos y a presentar más resistencia al tratamiento. (11)

En el caso de la depresión bipolar es preferible iniciar el tratamiento con moduladores del ánimo, como litio y lamotirigine.

CONCLUSIÓN

Decidir iniciar, continuar o descontinuar los ISRSs y otros antidepresivos en pacientes adolescentes y niños es difícil para el médico, el paciente y su familia.

Los datos que demuestran incremento en la conducta suicida nos obliga a usarlos con precaución como una importante herramienta terapéutica para la depresión de esta población.

REFERENCIAS

1. Luby JL, Heffelfinger AK, Mrakotsky C et al. The clinical picture of depression in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2003;42:340-348.

2. Mol Lous A, de Wit CA, De Bruyn EE, Riksen-Walraven JM. Depression markers in young children´s play: a comparison between depressed and nondepressed 3-to 6 years old in various play situations. J Child Psychol Psychiatry, 2002;43:1029-1038.

3. Papolos Demetri. Adverse Effects From Antidepressants of Bipolar Treatment Are Common in Children. Fifth International Conference on Bipolar Disorders, 2003.

4. Rao U y Col. J. Am. Acad Adolesc Psychiatry, 1995:34;566-578.

5. John R. Pruett, Ruby Joan L. Recent Advances in Prepubertal Mood Disorders: Phenomenology and Treatment. Curr Opin Psychiatry, 17 (1):31-36, 2004.@2004, Lippincott Williams & Wilkins.

6. O’Connell D Hazell P y col. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents Updated: 04/01/2003. Cochrane Rev Abstract, 2003 @ 2003, The Cochrane Collaboration.

7. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research. Antidepressant use in children, adolescents, and adults. Available at: http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/default.htm. Accessed Sept. 2, 2004.

8. Emslie GJ. Heiligenstein JH, Wagner KD, et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents> a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am cad Child Adolesc Psychiatric 2002; 41:1205-1215.

9. Baumgartner JL, Emslie GJ, criamon ML. Citalopram in children and adolescents with depression and anxiety. Ann Pharmacother 2002; 36: 1692-1697. This is the first study os citalopram in preadolescents.

10. Geller A, Graney JL. Bolhofner K,et al. Two-year prospective follow-up of children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am j. Psychiatry, 2002; 159-927-933.

11. Craney JL, Geller B A prepubertal and early adolescent bipolar disorder-I phenotype: review of phenomenology and longitudinar course. Bipolar Disord, 2003;5:243-256.

FUENTE

Depresión, Angustia y Bipolaridad.

Guía para médicos especialistas y de primer contacto.

Capítulo 8, pág: 99-106.

MD. Fidel De la Garza Gutiérrez.

Editorial Trillas. Reimpresión, 2006 (México)

IBSN: 968-24-6076-X

ACTITUDES QUE PUEDEN DIFICULTAR LA RECUPERACION DE UN ENFERMO CON TRASTORNO

A lo largo de los años he notado que determinadas líneas de pensamiento pueden interferir en el proceso de convalecencia. Algunas veces estas actitudes prefiguran el momento en que el propio paciente interrumpirá su tratamiento. He aquí algunos ejemplos de afirmaciones que he oído y que reflejan estas actitudes tan contraproducentes.

• “Creo que no me conviene estar siempre tomando medicinas”
• “No creo que mi trastorno bipolar sea tan grave”
• “ Quiero dejar de tomar la medicación para comprobar si es cierto que padezco un trastorno bipolar”
• “No quiero saber cómo me siento si no tomo las medicinas”
• “Quiero averiguar si soy capaz de recuperarme por mis propios medios”“ No quiero tomar las medicinas porque no son más que una muleta”
• "Con tesón y fuerza de voluntad, estoy seguro de que podré superar la enfermedad sin tomar medicamentos”
• “Quiero un tratamiento, pero quiero empezar más adelante”
• “Todavía tengo dudas sobre si realmente padezco o no un trastorno bipolar”
• “Ninguno de mis amigos cree que tengo un trastorno bipolar”
• “Hablé con un profesional que me dijo que está seguro de que no tengo un trastorno bipolar”
• “Leí en un rato que no me conviene tomar medicinas para el trastorno bipolar”
• “En primer lugar, me gustaría probar una dieta y un tratamiento con minerales”
• “Estoy seguro de que no tengo la enfermedad. No he estado enfermo en toda mi vida”.
• “Todos mis problemas son producto de las circunstancias. No me faltan razones para actuar de esta manera”
• “Yo no tengo la culpa. En realidad, la culpa es de mi trabajo, mi esposa, mi madre, mi novio, mi casa, esta ciudad, este gobierno, este país, etc”
• “Si pudiera salir de este lugar, seguro que me encontraría mucho mejor”
• “Si pudiese dormir un poco (o mantenerme despierto), entonces todo me iría mucho mejor”
• “ Yo puedo manejar esta situación. ¿Es qué no puedes confiar en mí?”
• “Mi médico ya no me gusta”
• “Ya no confío en la medicina tradicional”
• “Siempre he tenido buena suerte. No te preocupes. Confía en mí. En poco tiempo todo se resolverá”.

1. ¿Cúal es la causa más común del fracaso de los tratamientos en el trastorno bipolar?

Negarse a tomar la medicación o interrumpirla definitivamente. Básicamente, los fármacos son el único recurso que puede normalizar los procesos de pensamiento e impedir la recurrencia de la manía y la depresión. Está ha demostrado que cuantas veces se interrumpa abruptamente la medicación, mayor será el agravamiento de la enfermedad bipolar.

2. ¿Cúal es la creencia más común que plantea un obstáculo en el camino hacia la recuperación?

“Ahora estoy bien. En consecuencia, ya no necesito tomar la medicación”. Lo anterior constituye un grave error en la lógica de la enfermedad aunque algunas personas con trastorno bipolar consideran que tiene sentido. Si como consecuencia de tomar la medicación usted se siente mejor, entonces lo más inteligente será seguir tomando sus medicinas al objeto de mantener ese estado de bienestar. Si usted mejora, esto no se debe a que su enfermedad ha desaparecido misteriosamente; antes bien, significa que la medicación es correcta y está eliminando los síntomas de la enfermedad.

3. ¿Cómo puedo saber si he tomado la medicación el tiempo suficiente para que funcione? No quiero darme por vencido.

Le aseguro que usted necesita un período de al menos seis meses de prueba con los tres principales eutimizantes en dosis moderadas y altas, antes de que se pueda determinar a ciencia que estos fármacos no podrán ayudarle. He a bordado este asunto con muchos pacientes que, habiendo sido considerados sujetos totalmente refractarios al tratamiento, respondieron bien después de haber hecho suyo un ensayo en condiciones con un fármaco estabilizador del ánimo adecuado.

4. ¿Tiene constancia de que haya personas que no responden a ningún tratamiento?

A lo largo de mi carrera profesional, menos de una docena de personas no han respondido satisfactoriamente a la administración de la medicación en dosis adecuadas. En la mayoría de los casos, estos individuos habían sufrido episodios maníacos recurrentes e incontrolados durante muchos años, y consumiendo alcohol y otras sustancias nocivas inmoderadamente. Unos pocos eran jóvenes que anteriormente habían sido tratados con antidepresivos y arrastraban un historial de episodios maniacos frecuentes que se remontaba hasta su infancia. Incluso en estos casos, los síntomas bipolares podrían reducirse con la administración de la medicación adecuada y un esfuerzo sostenido para introducir cambios saludables en su estilo de vida.

5. ¿Qué puedo hacer cuando todo parece estar fracasando?

Éste es un buen momento para dar un paso atrás y analizar objetivamente las razones del fracaso. Es muy frecuente que el tratamiento fracase a causa de otros problemas de salud que en su día pasaron inadvertidas o fueron descartados. Le pondré un ejemplo: he vivido un buen número de casos donde el consumo de alcohol y drogas ha saboteado las bondades del tratamiento médico. Cuando estas personas finalmente conseguían dejar de consumir bebidas alcohólicas y otras drogas, su medicación les devolvía su buena salud. En algunas ocasiones, la concurrencia de una lesión cerebral o una enfermedad física bloquea la efectividad del tratamiento. Será tiempo de repetir el examen físico inicial. De manera análoga, negarse a reducir el estrés que soporta en su vida diaria, no acostarse a una hora razonable, no seguir una dieta equilibrada, o no hacer ejercicio en dosis moderadas, son prácticas que pueden sabotear el tratamiento contra el trastorno bipolar. Cuando se detecten estos problemas, será necesario corregirlos si queremos albergar alguna esperanza de conseguir un buen tratamiento.

6. ¿Cuándo puede decirse que el trastorno bipolar es incontrolable?

El trastorno bipolar únicamente será incontrolable cuando usted se dé por vencido.

Fuente

Manual del trastorno Bipolar

Capítulo 9

Dr. Wes Burgess

Ediciones RobinBook, s. 1. , Barcelona. 2007

ISBN: 978-84-7927-905-9

GESTIÓN DE LA CRISIS BIPOLAR-COMO AYUDAR (PARTE III) Y LOS MIEMBROS FAMILIARES AYUDAR A PREVENIR LAS CRISIS.

La hospitalización

Cuando el trastorno bipolar empeora ostensiblemente, será necesario plantearse la hospitalización del paciente. Una breve estancia en un hospital puede suponer una oportunidad para cambiar la medicación o retomar un tratamiento anterior. Algunas veces, el ingreso en un hospital es la única opción cuando peligra la integración física del paciente.

• ¿Cómo sabe usted que un paciente está tan mal que será necesario hospitalizarlo?

El mero hecho de barajear la posibilidad de hospitalizar a alguien es un buen indicador de la gravedad de la patología. Pide consejo a su médico, su terapeuta y/o sus pacientes más cercanos.

• ¿Hay algún hecho o síntoma que pueda indicarme que un enfermo con trastorno bipolar debe ser hospitalizado?

Los individuos que sufren ciclos maníacos-depresivos pueden enfermar en la misma época todos los años. Si éste no es el caso, preste atención a los periodos caracterizados por un estrés sostenido, o cualquier hecho vital que suponga una fuerte dosis de estrés, o una enfermedad de tipo físico. Son señales de advertencia. Si un ser querido experimenta signos evidentes de haber perdido el contacto con la realidad o si su comportamiento entraña algún peligro para sí mismo o los demás, no lo dude y llévelo al hospital.

Hay otra cosa que debe tener presente: puede permanecer en casa. Ahora bien, si manifiesta su intención de comprarlo, no se lo piense más y haga las maletas. Y si está decidido a saltar desde el puente de Brooklyn, llame a una ambulancia inmediatamente. Tómese muy en serio cualquier riesgo potencial de que se haga daño a otra persona, aun cuando los brotes de agresividad sólo se produzcan de manera esporádica.

• ¿Cómo puedo tener acceso al programa psiquiátrico del hospital? Me gustaría asistir.

Lo mejor será que llame a su médico y le pida que haga los trámites necesarios para su ingreso. Si lo prefiere, usted puede ponerse en contacto con el departamento de admisiones del hospital y solicitar su ingreso. A veces lo más fácil es presentarse en la sala de urgencias y pregunta que debe hacer para ingresar voluntariamente en el hospital y recibir atención psiquiátrica.

• Llevé a un familiar al hospital, pero nos mandaron de vuelta a casa. ¿Qué podemos hacer?

Dada la saturación que padecen los hospitales y la afluencia de pacientes que solicitan los servicios de urgencias y no pagan por esta atención ambulatoria, muchos centros hospitalarios se ven obligados a prestar unos servicios mínimos. Los facultativos y el personal de enfermería deben multiplicarse habida cuenta del elevado coste de la infraestructura y las increíbles sumas que las compañías aseguradoras desvían y nunca revierten en la atención que reciben los pacientes. Bajo estas condiciones, todos los pacientes, salvo los más graves, son enviados de vuelta a casa sin mayores consideraciones. Si le ocurre esto, diríjase a otro hospital.

Algunas veces, personas que deberían ser hospitalizados no son admitidos en el hospital, bien porque no saben describir sus dolencias con claridad o porque no mencionan aquellos síntomas que son más relevantes para quienes las examinan. Sepa que los médicos buscan intenciones, amenazas o intentos de suicidio que generan violencia contra terceras personas; un historial de hospitalizaciones documentadas en registros hospitalarios accesibles; o la incapacidad para cuidad de sí mismo a causa de un trastorno de tipo mental o emociona.

• ¿Qué pueden hacer en un hospital que no pueda hacerse en casa o en la consulta de un especialista?

Por lo general, en un hospital los pacientes reciben una atención exhaustiva por parte de uno o más doctores que evalúan su estado y los ayudan a iniciar o reforzar el tratamiento farmacológico. El personal de enfermería experimentado le enseñara los cuidados más convenientes para preservar su salud, y está cualificado para organizar y poner en práctica el tratamiento indicado. En su mayoría, los hospitales disponen de una unidad de psicoterapia que tratará al paciente ya sea individualmente o en grupo. Asimismo, algunos centros ponen a disposición del enfermo una terapia ocupacional y otros tratamientos específicos. Normalmente, los hospitales son el lugar más indicado para determinar si concurren ciertos problemas físicos que pueden pasar desapercibidos en la consulta de un especialista como la diabetes o un tumor cerebral.

• Mi hijo cada vez más peligroso y necesita ir al hospital, pero él se niega. ¿Qué puedo hacer?

No se me ocurre qué puede hacer a menos que su hijo esté en peligro de autolesionarse o hacer daño a otras personas. Si éste es el caso llame a una ambulancia y solicite que un especialista valore la peligrosidad de su hijo. Si ellos determinan que existe un riesgo real de que se haga daño o hiera a terceras personas, los médicos se encargarán de trasladarlo al hospital o dispondrán lo necesario para hospitalizarlo en breve. Como alternativa, si ha cometido un delito, el sistema de justicia criminal se hará cargo de su tratamiento psiquiátrico.

• Mi esposo/a ha padecido de trastorno bipolar durante años, pero los médicos del hospital piensan que es esquizofrenia. ¿Quién tiene la razón?

Durante muchos años era muy habitual que los médicos emitieran in diagnóstico de esquizofrenia siempre que había alucinaciones. Incluso ahora, cuando los médicos dicen “enfermedad psicótica”, generalmente se refieren a la esquizofrenia, aunque en el trastorno bipolar la psicosis es igualmente común. Para ser justos, la presencia de la psicosis dificulta en gran medida la identificación de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión psicótica, la toxicidad, las lesiones cerebrales o las enfermedades del sistema nervioso. En algunas ocasiones, la única manera de salir de dudas consistirá en hacer un nuevo examen una vez que el episodio psicótico haya remitido.

• ¿Qué puedo hacer si mi esposo/a está hospitalizado/a y no está respondiendo al tratamiento para la esquizofrenia?

Suponiendo que los médicos estén dispuestos a escuchar su opinión, solicíteles que prueben fármacos indicados para tratar el trastorno bipolar y la esquizofrenia, tales como los eutimizantes y los antipsicóticos atípicos. Además, intente conseguir un segundo diagnóstico cuando la salud de su esposo/a haya mejorado.

• ¿Qué puedo decir a mi pareja, que está en el hospital, para conseguir que adquiera hábitos saludables?

Insistir para que se tome la medicación no sirve de nada.

Visite a su pareja en el hospital y dígales lo feliz que se sentiría si lograse seguir el tratamiento y ponerse bien. Quizá no pueda hacer otra cosa hasta que su pareja cambie de mentalidad.

• ¿Cómo puedo evitar que mi esposa recaiga y tenga que volver al hospital?

Averigüe con qué frecuencia su esposa visita a su médico o equipo de doctores fuera del hospital. Si no lo está visitando para que haga un seguimiento de su medicación, entonces su salud no mejorará. Si el médico sólo dedica unos pocos minutos a cada paciente, entonces será muy difícil que su esposa y su médico construyan una relación verdaderamente satisfactoria y fructífera. Si su esposa se resiste a tomar sus medicamentos, entonces no se recuperará. Si no hace más que darle excusas para no tomar sus medicamentos o no visitar al médico, entonces tampoco mejorará. Tan sencillo como eso.

• ¿Cómo puedo ayudar a mi hermano? En breve le darán el alta médica en el hospital.

Solicite un permiso para hablar con el médico que trata a su hermano en el hospital. Averigüe cuál es el problema, según el médico. Pregúntele por la persona que visitará a su hermano una vez que reciba el alta médica y abandone el hospital. Confirme, además, que le hará un hueco en su agenda y lo examinará como paciente externo antes de que salga del hospital. Asegúrese de que su hermano tiene su medicación y/o las prescripciones necesarias antes de abandonar el centro hospitalario.

Acuda a un grupo de apoyo local o virtual, e intercambie impresiones con otros familiares que hayan pasado por circunstancias similares. Infórmese bien y tome las medidas que estime más conveniente.

• Mi hermana padece un trastorno bipolar más grave que el de la mayoría de los pacientes de los que Ud. Habla. Siempre está en el hospital, y no ha podido trabajar en toda su vida. ¿Cómo puedo ayudarla?

Reúnase con su médico o su asistente social para confirmar que se le está administrando el tratamiento adecuado y está recibiendo la atención médica que su caso exige. Averigüe si cumple los requisitos para ser admitida en los programas regionales o nacionales de salud o para beneficiarse de algún subsidio público. Insista en que se le informe sobre el plan de consultas externas establecido, y ponga los medios necesarios para que su hermana no tenga que volver a ser hospitalizada.

• Hace algún tiempo tuve una mala experiencia en un hospital. ¿Cómo puedo asegurarme de que esto no volverá a suceder?

Hace años, los hospitales proporcionaban asilo y refugio a los pacientes. Allí podían relajarse y tomarse un respiro del estrés de la vida cotidiana. Sin embargo, las hospitalizaciones modernas suelen ser breves, apresuradas y caracterizadas por un sín fin de trámites obligatorios, razón por la cual no propician el descanso. Prodigar los cuidados necesarios en un hospital moderno es algo complejo, y en general se cometen muchos errores. No obstante, la mayoría del personal sanitario que conozco trabaja muy duro para lograr que las cosas discurran con normalidad y que la estancia del paciente sea lo más cómoda y sosegada posible.

• Una vez hecho el diagnóstico correcto, ¿Cuál es la causa principal del fracaso de un tratamiento en el hospital?

El tratamiento de los pacientes de trastorno bipolar que están hospitalizados suele fracasar porque no toman la medicación, incluso estando en el hospital. Nosotros nos referimos a esta situación con el término “incumplimiento”. Cabe decir que los pacientes pueden optar por no cooperar si así lo desean. Muy a menudo, los pacientes se meten las píldoras en la boca y las esconden hasta que se quedan solos. Entonces, cuando nadie los ve, las escupen. Cuando trabaja en la unidad de psiquiatría de cierto hospital, adopté la costumbre de visitar los aseos diez minutos después de la administración de los medicamentos. Las tazas de los inodoros estaban llenas de píldoras de brillantes colores que los pacientes díscolos habían depositado allí.

El personal de enfermería prueba todas las estrategias posibles para detectar estas prácticas; abren las bocas de sus pacientes, miran las manos, y buscan en los bolsillos de su ropa para conseguir que se traguen las píldoras. Es más, hay píldoras que se disuelven casi inmediatamente cuando se introducen en la boca. Sea como fuere, estoy convencido de que, si en verdad lo desea, un paciente hospitalizado conseguirá tomarse la medicación. Al fin y al cabo, el tratamiento siempre es el mismo, se dé en un hospital o en otro lugar. Si una persona no quiere ponerse bien, nunca lo conseguirá.

Cuando hacía practicas en la Facultad de Medicina, traté a un hombre de mediana edad que padecía de manía. Este paciente había sido hospitalizado muchas veces a lo largo de los años sin que hubiese experimentado la más leve mejoría , pese a las complejas combinaciones de fármacos que se le habían administrado. Al finalizar mi estancia en el centro, este hombre me confesó que durante los {últimos años no se habían tragado una sola pastilla.

• ¿Hay otras causas comunes del fracaso del tratamiento después de una hospitalización?

A fecha de hoy, todavía me encuentro con muchos pacientes con trastorno bipolar que nunca han sido tratados con un eutimizante apropiado para su caso. Algunos informes revelan que los pacientes han recibido un fármaco estabilizador del ánimo, sólo que en una dosis demasiada baja o durante un período de tiempo muy breve. Si lo estima oportuno, consulte el Physician’s Desk Reference (PDR), el Valdemecun o Internet para averiguar cuáles son las dosis mínima y máxima habituales y la duración recomendada para los tratamientos con estabilizadores del estado de ánimo.

• ¿Qué hacer cuando ningún tratamiento funciona?

Los delirios de grandeza, la fantasía, el pensamiento lógico y la creencia de que las reglas y sus consecuencias no son aplicables a ellos, son los principales obstáculos que impiden la recuperación de los pacientes con trastorno bipolar. A pesar de sus fantasías, los enfermos que sufren de manía-depresión deben estar dispuestos a esforzarse y seguir su tratamiento si en verdad quieren recobrar la buena salud.

Fuente

Manual del Trastorno Bipolar

Dr. Wes Burgess

Capítulo 9.

Editorial RobinBook, s. 1., Barcelona. 2007

ISBN : 978-84-7927-905-9