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lunes, 25 de abril de 2016

Uno de los mayores desafíos diagnósticos del trastorno bipolar consiste en poder diferenciar entre lo que es la depresión bipolar y la depresión unipolar.

Uno de los mayores problemas de diagnosticar la enfermedad bipolar es que esta no es una entidad clínica bien definida, es decir, no hay un cuadro característico que sea típico de la enfermedad bipolar, esta se presenta en forma de episodios (episodios depresivos, episodios maníacos, episodios mixtos, etc.)

Esto crea un verdadero problema tanto para el médico como para el paciente, pues el médico no psiquiatra e incluso el psiquiatra no familiarizado con estas enfermedades tiende a diagnosticar erróneamente estos episodios.



Se ha visto en diferentes estudios, que la forma en que se presenta el primer episodio de enfermedad bipolar, es como episodio depresivo, en más del 60% de los pacientes, su primer episodio es una depresión. Esto podemos apreciarlo en la siguiente imagen que muestra los resultados preliminares de un estudio que estamos conduciendo en Guatemala e ilustra el tipo de episodio con que debutan los pacientes bipolares:



No existe forma de diferenciar clínicamente entre la depresión unipolar y la bipolar, ya que son prácticamente iguales. Esto lleva a que estos pacientes sean diagnosticados como depresivos unipolares, pues de acuerdo a los criterios diagnosticos actuales (tanto DSM -de la Asociación Psiquiátrica EU-, como CIE -de la OMS-) no podemos diagnosticar enfermedad bipolar si el paciente no ha tenido un episodio de manía (para los bipolares tipo I), o de hipomanía (para los bipolares tipo II). Es decir, hay que esperar a que el paciente tenga un episodio de manía o de hipomanía para poder hacer el diagnóstico correcto e instaurar el tratamiento adecuado. Esto sería como si el ginecólogo durante el examen viera que una señora tiene un tumor de características cancerígenas, pero como "todavía no es cáncer" solo le deja un ungüento tópico y un analgésico para los síntomas.

Esto tiene repercusiones nefastas en la vida de las personas afectadas por varias razones:
  1.  En primer lugar: la demora en el diagnóstico en contraproducente para estos pacientes en términos de calidad de vida, riesgos de suicidio, hogares desintegrados, etc.
  2. En segundo lugar, si el médico diagnostica depresión unipolar, le da un tratamiento acorde a su diagnóstico, y lo más lógico es que recurra al uso de un antidepresivo, lo cual si bien puede aliviar la depresión es nefasto para el curso evolutivo de la enfermedad.

El uso de antidepresivos en pacientes bipolares resulta en:

  1. Aumento de la frecuencia de ciclado
  2. Aumento del riesgo de producir viraje a manía
  3. Favorece el aparecimiento de episodios mixtos, los cuales aumentan el riesgo suicida y empobrecen el pronóstico de la evolución de la enfermedad.


Uno de los errores más frecuentes que se cometen en la clínica al evaluar pacientes bipolares, es hacer el diagnóstico en función del episodio actual (eso nos lleva a diagnosticar depresiones en paciente deprimidos y esquizofrenias en los pacientes psicóticos).



La evaluación del paciente bipolar debe hacerse de forma longitudinal y debe incluir la consideración de los antecedentes familiares (pues esta es una enfermedad genética)

Hay algunas pistas que nos pueden ser de utilidad para diferenciar entre una depresión unipolar y una bipolar:

  • La depresión bipolar tiene una fuerte carga genética, eso quiere decir que en las familias de las personas afectadas vamos a encontrar otros miembros con diferentes enfermedades relacionadas con la bipolaridad: depresiones, ansiedad, abuso de alcohol o drogas, suicidios, trastornos del control de los impulsos, trastornos de la conducta alimenticia, etc.
  • La edad de inicio es tal vez uno de los factores más importantes: a más temprana edad mayor posibilidad de que sea bipolar, las depresiones tardías (excepto las que se dan en un contexto de temperamento hipertímico), tienden a ser unipolares.
  • La depresión resistente al tratamiento, generalmente es bipolar.
  • Las depresiones psicóticas se asocian más con la enfermedad bipolar.
  • Las depresiones post-parto, también se encuentran más relacionadas con la enfermedad bipolar.
  • Las depresiones recurrentes, también tienden a ser bipolares.


Desafortunadamente hasta la fecha no existe una prueba específica que sirva para hacer el diagnóstico de la enfermedad bipolar, y el paciente depende totalmente del criterio del clínico, por lo que es responsabilidad de nosotros los clínicos actualizarnos para poder garantizar a nuestros pacientes una mejor calidad de vida.

Entonces... ¿Cómo se trata la depresión bipolar?

Una vez superado el reto del diagnóstico, el tratamiento se simplifica, porque si como clínicos pensamos que nuestro paciente es bipolar el tratamiento será acorde a nuestra convicción, es decir EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR ES CON ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ANIMO.

Los antidepresivos NO SON ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ANIMO, tampoco lo son los antipsicóticos, tampoco lo son las combinaciones de antidepresivos con antipsicóticos. Veamos:

  • Los antidepresivos favorecen el viraje a manía, aumentan la frecuencia del ciclado y favorecen el aparecimiento de episodios mixtos, por eso deben evitarse, y cuando su uso es imprescindible, utilizarlos por cortos períodos de tiempo (sólo para la crisis) y asociados a un estabilizador del estado de ánimo.
  • Los antipsicóticos (tanto los típicos, como los atípicos) tampoco son estabilizadores anímicos, si bien es cierto que disminuyen la frecuencia de manías e hipomanías, lo hacen a expensas de aumentar los episodios depresivos; además producen deterioro de la capacidad cognitiva del paciente. Otro problema no menos grave del uso de antipsicóticos es la producción de síndrome dismetabólico (caracterizado por aumento de peso, problemas en el manejo de los lípidos y disminución de la respuesta a la insulina) que puede llevar al paciente a la diabetes y a muerte temprana por complicaciones cardiovasculares. Con respecto a los antipsicóticos hay dos moléculas que prometen mucho en el tratamiento de la depresión bipolar: la quetiapina (cuya estructura química es muy cercana a la de los antidepresivos tricíclicos) con un efecto marcado sobre el transportador de norepinefrina; y el aripiprazol. Sin embargo aún faltan estudios que objetivicen y le den validez a esta suposición.


Lás únicas moléculas que han obtenido evidencia de su propiedad como estabilizar del estado de ánimo (proveniente de estudios no patrocinados por la industria farmacéutica) son:

  • Carbonato de Litio Es el estándard de oro de los estabilizadores del estado de ánimo, el estabilizador típico contra el cual se comparan otras moléculas para demostrar si poseen esta propiedad. El uso de Litio se simplifica enormemente con el uso de las litemias (determinación de niveles de litio en sangre). La principal precaución que debe tomarse en pacientes tratados con Litio es la posibilidad de problemas tiroideos, riesgo que puede minimizarse monitorizando periódicamente la función tiroidea del paciente. En general es un fármaco bastante seguro y bien tolerado.
  • Acido valproico, Valproato, Divalproex La presentación más utilizada en psiquiatría es la de liberación gradual, porque así se evitan los picos de la concentración de la sal en sangre, favoreciendo aún más la estabilización del paciente. La principal precaución a tener en mente es evitar el uso en pacientes con antecedentes de quistes en los ovarios; y en las pacientes tratadas, vigilarlas por la aparición de irregularidades menstruales, aumento de peso y del vello, lo que nos obliga a descartar la presencia de síndrome de ovario poliquístico, lo cual puede hacerse fácilmente midiendo los niveles de testosterona y de Dihidroepiandrosterona.
  • Carbamacepina Es muy efectiva sobre todo en pacientes con problemas neurológicos asociados pero puede resultar tóxica para le médula ósea y el hígado si no se sabe combinar adecuadamente. Por ello es importante controlar peíódicamente ambos sistemas y evitar asociarla a otros fármacos potencialmente tóxicos para ambos o cualquiera de los dos sistemas.
  • Oxcarbacepina Al ser un derivado de la carbamacepina deben guardarse las mismas precauciones.
  • Lamotrigina Es bastante efectiva, muy bien tolerada, posee poco potencial de aumentar de peso y la principal precaución que debe tenerse es con el aparecimiento de rash (erupción en la piel) lo cual obliga a suspender el tratamiento.
  • Gabapentina No ha mostrado ser muy efectiva en monoterapia (es decir, si se utiliza sóla) pero puede resultar de utilidad al combinarla con otro estabilizador anímico.
  • Topiramato Tampoco ha mostrado ser muy confiable en monoterapia, pero asociado a otros estabilizadores ayuda a controlar el peso del paciente y las oscilaciones anímicas.
  • Levetiracetam Este es un anticonvulsivante relativamente nuevo, varios estudios han documentado su potencial como estabilizador del estado de ánimo y su relativa seguridad durante la lactancia, ya que no pasan cantidades importantes a la leche. Sin embargo, hacen falta estudios adicionales que demuestren su seguridad y eficacia.
  • Sonizamida También tiene buen potencial como estabilizador del estado de ánimo, pero faltan estudios adicionales que demuestren su seguridad y eficacia.


Fuente:
Dr. Alvaro A. Jerez M

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