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lunes, 12 de abril de 2010

CASO CLÍNICO:


Un adolescente entre 18 y 23 años presenta cambios en su conducta y ahora no quiere tener relaciones sociales, busca el aislamiento, elude el contacto con sus amigos, ha tenido una baja en sus calificaciones en la escuela. Descuida su aseo personal y aparece sin bañarse o arreglarse. Tiene trastornos con el sueño y transcurre dos o tres días sin dormir. Inicia una grave crisis de agitación con un pensamiento confuso e incoherente y afirmando ideas fuera de la realidad como que es observado por los demás y que alguien le persigue.

Este cuadro clínico le obliga a asistir a un hospital donde permanece un breve período de tiempo recibiendo medicación.

Los síntomas de persecución e ideas fuera de la realidad (delirantes) desaparecen. Pero persisten los síntomas de aislamiento y alejamiento afectivo con su familia.

¿Qué es la esquizofrenia?
La esquizofrenia es un trastorno crónico que afecta al 1% de la población. Se inicia generalmente en la adolescencia tardía y permanece a través de toda la vida del paciente. Generalmente los hombres presentan síntomas más tempranamente ( 5 a 7 años antes ) que las mujeres.
Según DSM4. IV-TR un paciente puede ser diagnosticado con esquizofrenia si presenta cuando menos dos de los siguientes síntomas agregados a disfunción social por un período mayor de un mes. Alucinaciones, delirios, trastornos en el lenguaje o síntomas negativos.
Este tipo de pacientes son un grave reto para los programas de salud y la detección temprana y el tratamiento oportuno buscando la colaboración del paciente para lograr la adherencia para tomar la medicación, influirá profundamente en el pronóstico.

DIAGNÓSTICO
Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en 3 grupos:

Síntomas Positivos.
Síntomas Negativos.
Síntomas Cognitivos.

¿Cuáles son los síntomas positivos?
Incluyen trastornos en el lenguaje (desorganización de lo que se habla, pensamiento deshilvanado). Trastornos en la conducta con delirios y alucinaciones. Se define como el tener creencias falsas que el paciente cree firmemente porque malinterpreta la realidad creyendo que alguien lo persigue, etc.

Alucinaciones es la presencia vívida de percepciones principalmente auditivas (voces) que no son producidas por alguien.

¿Cuáles son los síntomas negativos?
Son pacientes distantes afectivamente, sus emociones no son coherentes con los eventos y reaccionan con un afecto aplanado. También presentan un lenguaje limitado, una disminución en el interés de las relaciones sociales (aislamiento) que les lleva a una ausencia de funcionamiento normal.

¿Cuáles son los síntomas cognitivos?
Dificultades en la fluidez al conversar, problemas en la atención y en la memoria del trabajo (es aquella memoria que nos permite funcionar en la vida diaria).

¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA ESQUIZOFRENIA?
Las causas de la esquizofrenia no son totalmente conocidas. Pero sabemos que existe una alteración en la transmisión neuroquímica de la dopamina. El exceso de este neurotransmisor produce que el paciente no pueda distinguir entre la realidad y sus percepciones delirantes y alucinatorias.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Esta parte del tratamiento es importante porque aunque no puede cambiarse la neuroquímica del cerebro si puede ayudar mucho al paciente para luchar contra su enfermedad. Mantener buenas relaciones sociales, mantener el empleo y lograr la adherencia al tratamiento.
El tratamiento integral, farmacológico y psicosocial mejora los síntomas positivos y negativos.
Un estudio de seguimiento durante dos años donde se da tratamiento a la familia y se visita al paciente en su domicilio ha demostrado que tiene un impacto positivo sobre la vida del paciente cuando a la farmacoterapia se complementa con una asesoría sobre el estilo de vida involucrando a la familia.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Todos los pacientes requieren de un tratamiento a largo plazo con medicación para controlar los síntomas y alcanzar la remisión. Ya que se ha encontrado la respuesta adecuada a los medicamentos se debe de seguir con ellos indefinidamente.
La principal línea de tratamiento son los medicamentos antipsicóticos. Estos actúan contrarrestando los efectos del exceso de dopamina en el cerebro (antagonista de los receptores de dopamina). Existen dos tipos: los antipsicóticos de primera y segunda generación.
En la siguiente tabla se describen los medicamentos y las dosis adecuadas.

¿Cuál es el medicamento más eficaz?
Dos diferentes estudios han tratado de responder a esta pregunta el CUtLASS (costo utilidad de los últimos antipsicóticos en esquizofrenia) y el más conocido llamado CATIE (investigación clínica para estudiar la efectividad de los antipsicóticos).
Estas investigaciones tienen como propósito evaluar la eficiencia de los medicamentos de la primera y segunda generación los que no han arrojado en la comparación que un medicamento sea más eficaz que otro. La diferencia de estos medicamentos existe en los efectos secundarios. En los de primera generación presentaban trastornos parecidos a la enfermedad de Parkinson y los de segunda generación el principal problema es la presencia de síndrome metabólico (obesidad, diabetes, hipertensión etc.).

Si es verdad que la efectividad no es mejor entre los antipsicóticos convencionales y los atípicos (más nuevos y costosos) si se encontró en el estudio CATIE 2 que un medicamento llamado clozapina que antiguamente estaba solo indicado en pacientes refractarios a otros tratamientos tenía ventajas sobre todos los demás medicamentos.

¿Qué es la Clozapina?
La clozapina es el más antiguo de los antipsicóticos atípicos y probablemente el más efectivo.
(Baldessarini RJ, Frankenburg FR. Clozapine. A novel antipsychotic agent. N Engl J Med. Mar 14 1991;324(11):746-54. [Medline]).

Este medicamento lo conocemos en México desde hace más de 30 años y ha sido utilizado como segunda opción en el tratamiento debido a que se reportaron muertes por agranalusotosis. Recientemente un estudio en Dinamarca ha demostrado que el temor de utilizar clozapina ha sido exagerado y que de hecho además de ser el más eficiente es el que menos mortalidad presenta de todos los antipsicóticos. Es por esto que se está revaluando su uso en la clínica donde antes se exigía un estudio de glóbulos blancos frecuentemente que hacía difícil y costoso su manejo.

Los primeros dos días de tratamiento con farmacoterapia mejoran los trastornos del sueño y la agitación. Sin embargo los efectos más completos se verán después de 8 semanas.
Las dosis iniciales deben incrementarse en caso de que no exista desaparición de los síntomas en las primeras dos o tres semanas o se puede intentar con otro medicamento.

Tabla 1. Dosificación de Antipsicóticos Convencionales y Atípicos

Nombre
Dósis diaria inicial
Niveles Terapéuticos
Horario
Antipsicóticos Convencionales (Primera Generación)
Clorpromazina (Thorazine)
50–100 mg
300–1,000 mg
3 veces al día
Flufenazina(Prolixin)
5 mg
5–20 mg
3 veces al día
Haloperidol (Haldol)
2–5 mg
2–20 mg
1–3 veces al día
Perfenazina (Trilafon)
4–8 mg
16–64 mg
3 veces al día
Thiotixena (Navane)
4–10 mg
15–20 mg
2–3 veces al día
Trifluoperazina (Stelazine)
4–10 mg
5–20 mg
2 veces al día
Antipsicóticos Atípicos (Segunda Generación)
Aripiprazole (Abilify)
10–15 mg
10–15 mg
Uno al día
Clozapina (Clozaril)
12.5–25 mg
300–450 mg
1–2 veces al día
Iloperidone (Fanapt)
2 mg
12–24 mg
2 veces al día
Olanzapina (Zyprexa)
5–10 mg
20 mg
1 al día
Paliperidona (Invega)
6 mg
6 mg
1 al día
Risperidona (Risperdal)
2 mg
2–8 mg
1–2 veces al día
Quetiapina IR (Seroquel IR)
50 mg
300–400 mg
2–3 veces al día
Quetiapina XR (Seroquel XR)
300 mg
400–800 mg
1 al día
Ziprasidona (Geodon)
40 mg
40–160 mg
2 veces al día, con comida


Inyecciones de Depósito de larga Duración

Fluphenazina decanoa (Prolixin Decanoate)
12.5–25 mg IM every 1–3 wk
6.25–50 mg IM every 2–4 wk
Cada 1–3 semana
Haloperidol decanoa (Haldol Decanoate)
25–50 mg IM every 2–4 wk
50–200 mg IM every 2–4 wk
Cada 3–4 semana
Risperidona (Risperdal Consta)
fluopentixol decanoa (Clopixol)
12.5 mg IM every 2 wk
25 mg IM every 2 wk
Cada 2 semana


La dosis total de la mayoría de los antipsicóticos pueden ser administrados una vez al día. Las excepciones son clozapina, quetiapina, y ziprasidona los cuales requieren múltiples dosis al día para poder controlar los síntomas

EFECTOS SECUNDARIOS
Los pacientes tienen la oportunidad de escoger entre múltiples medicamentos. Todos ellos pueden producir efectos secundarios que deben ser evitados bajando las dosis o con algún procedimiento.
La presencia de efectos secundarios dificultará el apego al tratamiento por lo que muchos pacientes tendrán que probar con diferentes medicamentos hasta encontrar aquel que se ajuste a sus necesidades.

Los medicamentos de primera generación están asociados a molestias extrapiramidales, síntomas parecidos a los de la enfermedad de parkinson, inquietud, temblor, rigidez, etc.

Algunos medicamentos (abilify) producen una inquietud donde el paciente no puede estar quieto, síntoma que se llama akatisia.

Otros (risperidona, pariperidona) producen la presencia de una hormona llamada prolactina que puede producir crecimiento de los senos y secreción.

La clozapina y la olanzapina están asociadas con el síndrome metabólico específicamente aumento de peso, diabetes y aumento de las grasas en la sangre (dislipidemia).

La clozapina está asociada también a una alteración en los glóbulos blancos (agranulositosis) en el 0.39% o sea un caso en cada 4,000 más o menos. Para ello es necesario tener un control de la biometría hemática. Recientemente se está revalorando a la clozapina después de un estudio en Dinamarca que demuestra que de los antipsicóticos es aquel que menos mortalidad produce. En los países donde existen demandas por mala práctica se le utiliza solo en casos resistentes, sin embargo en China es el medicamento de primera elección y lo han recibido miles de personas.

Por todas estas razones es conveniente que el paciente y su médico discutan las diversas alternativas y buscar el mejor método. Concretamente el aumento de peso debe de ser evitado a través de consejo nutricional y en caso de no poder evitarlo descontinuar la medicación y buscar otro fármaco.

Tanto los medicamentos de primera o segunda generación (haloperidol, clorpromazina, iloperidona, tioridazina, y ziprasidona,) están asociados con alteraciones en el electrocardiograma (prolongación del intervalo QTc).

ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTO
Junto a los antipsicóticos se pueden utilizar otros medicamentos para aumentar el efecto de estos en los casos resistentes.

Existen 11 estudios donde se agregaba lítio a la medicación tradicional y se encontró una respuesta clínica positiva en ocho de ellos. (1. Leucht S, Kissling W, McGrath J. Lithium for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD003834)
La combinación de clozapina y lamotrigina mejora en 20% a 30% a los pacientes resistentes.
(Wahlbeck K, Kiviniemi V. The efficacy of lamotrigine in clozapine-resistant schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2009;109:10–14)

Esto demuestra que los moduladores del ánimo tienen un gran potencial en el tratamiento de la esquizofrenia.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Al igual que un diabético que tomará insulina durante toda su vida y deberá controlar su dieta y sus actitudes cotidianas de salud, también el paciente esquizofrénico tendrá que llevar a cabo un tratamiento con disciplina, puntualidad, consultas de seguimiento, etc.
Un importante número de pacientes descontinúa la medicación con las consecuencias catastróficas de recaer o de correr riesgo de suicidio.

¿Porqué el paciente abandona la medicación?
Síntomas Secundarios
Es muy importante que no se presenten síntomas secundarios que hagan rechazar el medicamento, en ese caso debe de buscarse una dosis adecuada o cambiar de medicina.

Educación
Muchos pacientes no reciben educación sobre lo peligroso que es abandonar el tratamiento. No olvidemos que la esquizofrenia es un trastorno que de repetirse las crisis puede llevar a un deterioro cerebral.
La educación a la familia y al paciente es indispensable. Se ha demostrado que aquellos pacientes que acuden a control o que se les da seguimiento con visitas domiciliarias o telefónicas tienen menos recaídas.

Costo
El costo del medicamento es fundamental. Si el paciente no pertenece a una institución que le proporcione el medicamento en forma gratuita una de las causas de abandono será el no poderlo comprar. Por esta razón existen docenas de medicamentos que pueden ser útiles y accesibles económicamente. Concretamente existen medicamentos genéricos de la clozapina y la risperidona.

Dosis única
De ser posible la administración del medicamento debe ser de una sola vez al día para evitar los olvidos, sin embargo algunos medicamentos deben tomarse en dosis múltiples.
Evitar polifarmacia. Debe tratarse de utilizar un solo medicamento ya que cuando se utilizan varios frecuentemente no proveen una eficacia adicional y si incrementan el riesgo de efectos secundarios.

Creencias y Valores
Algunos grupos rechazan el uso de medicamentos y creen que pueden superar los problemas neuroquímicos con voluntad, o disciplina. El pensamiento de “los demás no toman medicina y yo sí “es muy común y terriblemente perjudicial. La educación en estos casos mostrando las imágenes cerebrales normales en contraste con la del paciente pueden ser persuasivas aumentando la conciencia de enfermedad en el paciente y la familia.

Complicaciones
El abuso de alcohol y de drogas son comunes. De los pacientes con esquizofrenia, 20-70% tiene un problema de abuso de sustancias. El abuso se asocia con aumento de la hostilidad, la delincuencia, la violencia, el suicidio, falta de cumplimiento con la medicación, la falta de vivienda, la mala nutrición, y la pobreza.

El incumplimiento con la medicación es difícil de estimar, pero es común, y es una de las razones para el uso de la vía intramuscular (IM) de las preparaciones de medicamentos antipsicóticos
La familia y el médico deben alentar a la persona a tomar sus medicamentos, al mismo tiempo que se respeta su autonomía. Este es un equilibrio difícil de lograr.

Muchos pacientes con síntomas de la esquizofrenia padecen depresión. Con frecuencia es difícil saber si la depresión es parte de la esquizofrenia, una reacción a la enfermedad, o una complicación del tratamiento. Este es un problema particularmente importante debido a la alta tasa de suicidio en pacientes con esquizofrenia. Se sabe que la clozapina es un medicamento con propiedades antidepresivas y que se usa para prevenir el suicidio en estos pacientes.

Algunos pacientes pueden ser violentos debido a las alucinaciones, delirios o abuso de sustancias.
Una consecuencia desafortunada de la violencia es la exacerbación de la estigmatización dada la publicidad que reciben estos eventos.

La mayoría de los pacientes no son violentos y son generalmente temerosos de los demás en lugar de una amenaza para los demás. La tasa de violencia en los pacientes con esquizofrenia que no abusan de sustancias es de aproximadamente el mismo que en las personas sin esquizofrenia

Recomendamos visitar la página de la Fundación Catesfam, especializada en el apoyo a pacientes diagnosticados con Esquizofrenia

FUENTES
- Dr Fidel de la Garza
http://www.zonadeprueba2.com/drfidel/web/images/word/schizophrenia.doc
- Dr. Frankenburg en Schizophrenia resource center. http://www.medscape.com/resource/schizophrenia
- Dr Frances R Frankenburg, MD, Associate Psychiatrist, McLean Hospital
Updated: Jan 8, 2010 Schizophrenia: A Review of Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatments
Stacy Eon, PharmD; Jennifer Durham, PharmD
Posted: 01/06/2010; US Pharmacist. 2009;34(11):1-5. © 2009
US Pharmacist. 2009;34(11):1-5. © 2009
-Baldessarini RJ, Frankenburg FR. Clozapine. A novel antipsychotic agent. N Engl J Med. Mar 14 1991;324(11):746-54. [Medline].
-Leucht S, Kissling W, McGrath J. Lithium for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD003834.
-Wahlbeck K, Kiviniemi V. The efficacy of lamotrigine in clozapine-resistant schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2009;109:10–14.


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