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jueves, 11 de noviembre de 2010

DEPRESIÓN BIPOLAR

¨Si tú no sabes, no puedes buscarlo, si no lo buscas no lo encuentras¨
Voltaire.

Se calcula que el 40% de los pacientes ambulatorios que tienen depresión posteriormente tendrán diagnóstico de enfermedad bipolar.(i,ii)

Ante un paciente con insomnio y depresión se debe de pensar en enfermedad bipolar. Se sabe que el diagnóstico pasa frecuentemente desapercibido ya que los pacientes depresivos tienden a no referir sus estados de exaltación o de hipomanía debido a su pobre conciencia de enfermedad. Desafortunadamente el diagnóstico se tiende a hacer 8 años después de iniciado el trastorno.(iii)

Estudios recientes refieren que la incidencia de trastorno bipolar es mayor al 1.5% como se pensaba y que el médico se encontrará con él frecuentemente en su consulta.

No llevar a cabo el diagnóstico implica un tratamiento inadecuado y prolongar el sufrimiento, ya que empeorará la vida familiar, social y ocupacional. Algo preocupante es que con frecuencia se prescriben antidepresivos que se ha demostrado no son tan eficientes y contribuyen a provocar estados maniacos o de ciclos rápidos.

¿Cómo distinguir un estado depresivo bipolar?
Hace poco tiempo se pensaba que no existían diferencias entre la depresión unipolar y bipolar.

Un médico de primer contacto muy ocupado y con poco tiempo para hacer una entrevista puede con los siguientes elementos sospechar que está frente a una depresión bipolar.
• Antecedentes de manía - hipomanía (períodos de euforia o irritación)
• Múltiples depresiones.
• Depresión no causada por estímulos psicosociales.
• Depresión iniciada antes de los 25 años.
• Presencia de síntomas atípicos: excesivo sueño, aumento del apetito y del peso. Lentitud psicomotora.
• Presencia de trastorno de la realidad (síntomas psicóticos).
• Presencia de abuso de sustancias.
• Antecedentes familiares de enfermedad bipolar.
• Episodios depresivos cortos (3 o más en un mes).
• Antecedentes de que los antidepresivos provocaron una exaltación hipomaniaca.
• Muy depresivo con deseo sexual intenso.
• Antecedentes de depresión post parto.

Los trastornos afectivos después del parto son frecuentes y cuando menos la mitad de las mujeres con TB presentan depresión, manía o estados mixtos en el post parto. Un seguimiento y advertencia a las pacientes debe de llevarse a cabo ya que existe la posibilidad de desarrollar TB. Lo que permitirá tener una historia más cierta y poder alcanzar un diagnóstico correcto.

Es aconsejable conversar con la familia o con un miembro cercano al paciente ya que esa información puede ser reveladora de períodos maníacos o hipomaníacos que el paciente pasa desapercibidos y por lo tanto no reporta.
Recuerde que los períodos no son necesariamente de euforia, también pueden ser de irritación o episodios de alta energía.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN UN PACIENTE DEPRESIVO BIPOLAR.
Cuando el médico de primer nivel identifica una depresión bipolar es conveniente la refiera al psiquiatra por las siguientes razones.

• El tratamiento es más complicado que en la depresión unipolar.
• En la mayoría de los casos es necesario emplear polifarmacia (moduladores del ánimo, antipsicóticos, etc.) y sólo 1 de cada 5 pacientes podrá manejarse con un solo medicamento (iv)
• El curso del trastorno es impredecible y muy variado.
• Además estos pacientes tienen un alto grado de comorbilidad con uso de sustancias y alcohol que complica el manejo.
• Son pacientes con crónicas complicaciones personales, familiares y ocupacionales que ameritan de una intervención psicosocial que son abordadas más propiamente por el experto en salud mental.

¿Es conveniente prescribir antidepresivos?
Los antidepresivos como monoterapia sin moduladores del ánimo en la depresión bipolar no son recomendados por las diversas guías(v) de tratamiento por el temor de provocar ciclos rápidos o manía, aunque se pueden usar en algunos casos específicos.

INSOMNIO Y MANÍA

¨Con mucho, los síntomas más llamativos son los trastornos del sueño y…¨.
E. Kraepelin

Después de un siglo las palabras de Kraepelin siguen siendo actuales y reafirmadas por la moderna investigación ya que la alteración del sueño es uno de los principales síntomas en los episodios afectivos.

Se reconoce la existencia de una relación bidireccional entre la regulación diurna del estado de ánimo y el sueño nocturno. De tal manera que una alteración del sueño produce un problema en el estado de ánimo y viceversa. Se puede afirmar que una privación de sueño contribuye a la regulación afectiva durante el día.(vii)

Los pacientes bipolares eutímicos o sea que no están en un episodio depresivo o maníaco también tienen problemas de sueño. La investigación de Allison y col.(viii) en pacientes bipolares eutímicos encontró alteraciones del sueño en el 70% de los sujetos estudiados, los cuales presentaban insomnio, disminución de la eficiencia del sueño, altos niveles de ansiedad y temor a no dormir, bajos niveles de actividad durante el día y falsas percepciones sobre el dormir.

El insomnio residual en pacientes eutímicos representa una vulnerabilidad para recaer.

Los pacientes con TB tienen profundas alteraciones en el ciclo circadiano. Los ritmos circadianos se alteran en la depresión y en los períodos estacionales, es conocido que la deprivación de sueño tiene un efecto antidepresivo y que esto está regulado genéticamente (CLOCK genes).(ix)

Los trastornos del sueño son un aspecto esencial de la enfermedad afectiva. Muchos reportes sugieren el papel causal del insomnio en el desarrollo de la depresión y de los episodios maniacos.(x)

¿Cuáles son las características del insomnio en la manía?
El tiempo total de sueño disminuye y puede ser indicador de crisis de manía. Recordemos que la disminución en la necesidad de dormir es uno de los criterios para diagnóstico de manía acompañado de una notable habilidad para mantener la energía sin haber dormido lo suficiente. Generalmente acompañada de euforia, sentimientos de grandiosidad e hiperactividad a nivel mental y físico.

Se despiertan frecuentemente y sienten la necesidad de activarse. Es tan importante este síntoma que la recuperación del sueño puede ser indicador de respuesta al tratamiento.

Algunos trastornos que están asociados con pérdida del sueño como el efecto de algunas drogas de abuso, los cambios de horarios transmeridianos por viajes y la depresión postparto están asociados a disparadores de episodios de exaltación.

Wu and Bunney(xi) encontraron que 1 de cada 3 pacientes depresivos bipolares y 1 de cada 4 de pacientes depresivos no específicos tenían un episodio maniaco o hipomaníaco después de una noche de privación total del sueño.

Podemos visualizar el no dormir adecuadamente como un predictor de que el paciente depresivo podrá hacer manía.

CRITERIOS PARA EL EPISODIO MANÍACO (DSM IV TR)(xii)
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo, los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p.ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).

C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p.ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar.

MANÍA Y APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.
Muchos pacientes bipolares padecen de obesidad a consecuencia del uso de psicofármacos y sufren de apnea durante el sueño. Esta intermitente obstrucción de las vías respiratorias produce pequeños y repetidos despertares que pueden provocar estados maníacos resistentes al tratamiento.(xiii,xiv,xv)

¿EL DORMIR EFICIENTEMENTE ES TERAPÉUTICO?
Sí. Dos estudios(xvi,xvii) sugieren que la mejoría en el sueño en pacientes internados generalmente produce buena evolución. La relación causal no ha sido demostrada.

MELATONINA
Esta es una neurohormona que es secretada por la glándula pineal cuando obscurece y se inhibe su producción con la luz. Ha sido utilizada en pacientes maníacos con insomnio resistentes a las benzodiacepinas con buenos resultados, con mejoría en la duración del sueño y con marcada buena evolución en los síntomas maníacos.

La melatonina es un hipnótico poco eficiente pero influye en los patrones de sueño ya que tiene efectos sobre los ritmos circadianos.(xviii,xix,xx)

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i i Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AK, Goodwin K. Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are antidepressantsoverutilized? J AffectDisord 1999; 52: 135-44.

ii Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. Diagnosing bipolar disorder and the effect of antidepressants: a naturalistic study. J ClinPsychiatry 2000; 61: 804-8

iii Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM. The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J AffectDisord 1994; 31: 281-94.

iv Kupfer DJ, Frank E, Grochocinski VJ, Cluss PA, Houck PR, Stapf DA. Demographic and clinical characteristics of individuals in a bipolar disorder case registry. J ClinPsychiatry 2002; 63: 120-5.

v American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002; 159: 1-50.

vi Kraepelin E, Manic-DepressiveInsanity and Paranoia, Edinburgh, Livingstone, 1921 [translatedby Barclay RM], p. 44.

vii Allison G. Harvey,Sleep and Circadian Rhythms in Bipolar Disorder: Seeking Synchrony, Harmony, and Regulation. American Journal Of Psychiatry. 2008 Jul;165(7):820-829.

viii Allison Harvey, .AnneSchmidt, AntoninaScarnà, NeitzertSemlerChristina, y Guy MGoodwin:.Sleep-Related Functioning in Euthymic Patients With Bipolar Disorder, Patients With Insomnia, and Subjects Without Sleep Problems. Am J Psychiatry 162:50-57, January 2005

ix Kelly Janis. ICBD 2009: Abnormal Circadian Genes Implicated in Bipolar Disorder 8th International Conference on Bipolar Disorder: Abstract 4. Presented June 25, 2009.

x Wirz-Justice A: Biological rhythm disturbances in mood disorders. IntClinPsychopharmacol 2006; 21(suppl 1):S11–S15 .

xi Wu JC, Bunney WE: The biological basis of an antidepressant response to sleep deprivation and relapse: review and hypothesis. Am J Psychiatry 1990; 147:14–21

xii López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado, Barcelona: Masson.

xiii Strakowski SM, Hudson JI, Keck PE Jr, Wilson DR, Frankenburg FR, Alpert JE, Teschke GC, Tohen M: Four cases of obstructive sleep apnea associated with treatment-resistant mania. J ClinPsychiatry 1991; 52:156–158

xiv Fleming JA, Fleetham JA, Taylor DR, Remick RA: A case report of obstructive sleep apnea in a patient with bipolar affective disorder. Can J Psychiatry 1985; 30:437–439

xv Blazer D: Hypersomnia in manic-depressive illness: a case of sleep apnea. N C Med J 1981; 42:781–782

xvi Nowlin-Finch NL, Altshuler LL, Szuba MP, Mintz J: Rapid resolution of first episodes of mania: sleep related? J ClinPsychiatry 1994; 55:26–29

xvii Barbini B, Bertelli S, Colombo C, Smeraldi E: Sleep loss, a possible factor in augmenting manic episode. Psychiatry Res 1996; 65:121–125

xviii Bersani G, Garavini A: Melatonin add-on in manic patients with treatment resistant insomnia. ProgNeuropsychopharmacolBiol Psychiatry 2000; 24:185–191[CrossRef]

xix Turek FW, Gillette MU: Melatonin, sleep, and circadian rhythms: rationale for development of specific melatonin agonists. SleepMed 2004; 5:523–532[CrossRef]

xx Plante David T. Winkelman, John W. :Sleep Disturbance in Bipolar Disorder: Therapeutic ImplicationsAm J Psychiatry 2008; 165:830-843



Fuente:
Dr. Fidel de la Garza Gutiérrez
www.drfidel.com



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