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viernes, 5 de noviembre de 2010

FOBIA SOCIAL



¿Cuál es la diferencia entre fobia social y timidez?
La diferencia es cuantitativa, la timidez normal no produce los mismos niveles de ansiedad ni de incapacidad asociados a los temores sociales.

¿Qué es la fobia social? (1)
Este es un trastorno más frecuente de lo que se pensaba: hoy se calcula que ocupa el tercer lugar en frecuencia despue´s del trastorno depresivo y de la dependencia al alcohol.
La fobia social es un marcado y persistente temor a una o más situaciones sociales en donde la persona teme que su rendimiento sea juzgado por los demás. Cuando el paciente se expone a ambientes no familiares tiene síntomas de ansiedad y entonces piensa que va a sentir verguenza o humillacion.

¿Cuáles son los síntomas que presenta?
Algunos pacientes construyen su vida evitando las situaciones de temor. Los síntomas fóbicos se agrupan en tres categorías: físicos, cognitivos y conductuales.

¿Cuáles son los síntomas físicos?
Pueden presentar sudor, palpitaciones, náusea y diarrea. Ante estímulos de miedo aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Es frecuente el enrojecimiento involuntario de la cara, tartamudez, resequedad de boca, trastornos respiratorios y mareos.

¿Cuáles son los síntomas cognitivos?
Quizás éstos sean la base de todo el trastorno. Los pacientes que presentan cognitivos padecen de pensamientos que les producen temor a sufrir verguenza, ser hummillados o recibir una evaluación negativa. Ellos piensan que quizás al hablar van a decir cosas equivocadas o que van expresarse de manera incorrecta. Creen que no tienen de que hablar y no inician las conversaciones. Otros se preocupan pensando que los demás perciben que se ponen rojos o que sudan. Padecen de expectación nerviosa ansiosa, esto significa que días o semanas antes de un evento ya están preocupados por lo que va a sucerder.
Esto nos lleva a la importancia de conocer íntimammente las distorsiones del pensamiento (cognitivas) preguntando exactamente Qué es el temor? A qué teme ante una situación social? Cuál es su creencia de que los demás piensan de él?
Está evaluación permitirá desarrollar respuestas racionales durante la terapia cognitiva.

¿Cuáles son los síntomas conductuales?
El síntoma central es evitar la socialización, lo que frecuentemente los inhabilita. Su actitud pasiva de no iniciar interacciones sociales o de no aceptar invitaciones los limita profundamente.
Frecuentemente estas conductas han estado engranadas en la vida del paciente y alguno de ellos lo ven como parte de su estilo de vida y no lo reconocen como síntoma de una enfermedad.

¿Inhabilita la fobia social?
En muchos aspectos sí, principalmente en las relaciones interpersonales y en el trabajo (2). Esta extrema tímidez, está relacionada con pobre sociabilidad y soledad, por lo que interfiere con su función de trabajo y con su desempeño académico.
Un estudio realizado durante treinta años comparó la evolución de niños tímidos y no tímidos; encontró que aquellos tenían más bajos niveles de trabajo y menos estabilidad ocupacional que los no tímidos. (3)

¿Los fóbicos sociales tienden a consumir alcojol en exceso?
Pacientes alcohólicos en estado de desintoxicación tienen el diagnóstico de fobia social ya que muchos de ellos abusan del alcohol o de otras substancias en un intento por incrementar su sociabilidad. (4)

¿Se deprimen estos pacientes?
No sorprende encontrar que su fracaso en las interrelaciones sociales y personales hace que muchos pacientes desarrollen una depresión secundaria, por lo que la ideación suicida ha sido frecuentemente encontrada en ellos.(5) A veces es difícil distinguir la evitación de los depresivos de auqellos que tienen fobia social; habría que preguntar al paciente Por qué evita o por qué se aísla? (6)
En los depresivos se debe a la falta de energía o de placer por la vida, y en los fóbicos, la evitación no es por una falta de deseo de tener contacto social, sino por temor a sentir verguenza o verse exhibidos por los demás.


TRATAMIENTO

¿Cuál es el tratamiento?
Como la fobia social es un problema multifactorial debe ser abordado desde diferentes puntos.
Está demostrado que la hipersensibilidad al rechazo tiene que ver con ciertos niveles de neurotrasmisión (dopamina) que son los sistemas que median los mecanismos de motivación y recompensa. Es ahí donde surge el interés social y el deseo de relacionarse con grupos.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico?
Existe evidencia de que los antidepresivos tricíclicos no son efectivos en la fobia social. Tradicionalmente los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) han sido eficientes porque tienen más potente efecto sobre el sistema dopaminérgico. Curiosamente los pacientes con enfermedad de Parkinson que padecen un trastorno de la dopamina, tienen un mayor nivel de fobia social.

Los medicamentos que han demostrado ser eficientes, en estudio doble ciego son:
1. Sertralina.
2. Moclobemide.
3. Clonazepam.
4. Phenelzina (IMAO disponible con receta mexicana en la frontera con E.E.U.U.)
5. Fluvoxamine.
La phenelzina ha sido la más estudiada y posiblemente la más eficaz; dos terceras partes de los pacientes responden a ella. Tiene riesgo de producir crisis hipertensivas por lo que su prescripción debe ir acompañada de una restrincción dietética que incluya entre otros, los siguientes alimentos y medicamentos:

1. Quesos añejos.
2. Vino tinto.
3. Carnes enlatadas.
4. Cáscara de plátano y naranja.
5. Drogas estimulantes (anfetaminas, cocaína)
6. Anéstesicos.
7. Analgésicos (Demerol).
Este último medicamento debe ser manejado por un experto. No está acessible en México, pero se puede adquirir en las farmacias de la frontera con E.E.U.U., con receta mexicana

¿Los ISRSs son eficientes?
Estudios controlados de sertralina y fluvoxamina han demos trado su eficacia. Se debe iniciar con dosis bajas para que no exista hiperestimulación, ya que esto podría provocar ansiedad y ocasionar que el paciente abndone la medicación. La fluoxetina tiende a producir ansiedad en los primeros días, por lo que su elección no está en la promera línea de tratamiento.
Si se van a usar IMAOS debe contemplarse un período de lavado sin medicamentos durante 5 semanas para la fluoxetina y dos semanas para los demás ISRSs.

¿Es suficiente el clonazepam?
Es un magnífico medicamento para el momento agudo ya que quita la ansiedad con gran eficiencia. Mantenerlo durante mucho tiempo como único tratamiento no es lo indicado, pues tiene altos niveles de recaída; debería utilizarse un conjunto con un depresivo. El clonazepam a dosis bajas produce menos sedación.
En este mismo nivel de ansiolíticos, el alprazolam que tiene una vida media corta también es útil, pero deben darse dosis frecuentes cuatro veces al día.
Se debe tener cuidado al recetar tranquilizantes a pacientes que padecen de abuso de substancias o de alcoholismo.

¿Cuál es el tratamiento en aquellos que tienen miedo al escenario?
En casos especiales en que el miedo se concreta a una situación de desempeño en público, por ejemplo, músicos o profesionales que hacen presentaciones públicos, es razonable iniciar el tratamiento con beta’bloqueadores. Ya que éstos bloquean los síntomas neurovegetativos como palpitaciones y dificultad para respirar. Por ejemplo, si un respirar entrecortadamente y tendrá un mal desempeño; los betabloqueadores impiden esto.
Si se trata a los pacientes con tranquilizantes (benzodiazepinas) tendrán signos de sedación incompatibles con un buen rendimiento escénico.

PSICOTERAPIA

¿Qué psicoterapia debe de emplearse?
La terapia cognitiva debe ir aunada a un tratamiento para desarrollar habilidades sociales. Las metas son:
1. Reestructurar la forma de pensar.
2. Corregir las distorsiones.
3. Exponer al paciente a las situaciones a las que ha tenido miedo e instruirlo para que practique las técnicas entre sesión y sesión.
Lo más razonable como primera opción de tratamineto es hacer una combinación de terapia cognitiva y conductual combinada con farmacoterapia. Esto ha demostrado beneficios a largo plazo. Ya que la medicación da respuesta en las primeras semanas es necesario buscar un beneficio permanente.

¿Padece Usted de Fobia social?
El instituto de Salud mental de E.E.U.U. ha hecho este pequeño cuestionario para evaluar la presencia de fobia social.
¿Desea contestarlo?
¿Le suena familiar esto?
¿Se siente con miedo e incómodo cuando está con otras personas?
¿Se le hace difícil estar en el trabajo o escuela?

Por favor marque a continuación los problemas que usted tiene.

Tengo iedo terrible de hacer o decir algo que me cause verguenza frente a los demas.
Siempre siento mucho temor de cometer un error y que los demás me vean y me juzguen.
Mi temor a ser avergonzado me impide hacer cosas que quiero hacer o hablar con las personas.
Si sé con anticipación que voy a conocer a alguien, me preocupo desde días o hasta semanas antes.
Me sonrojo, sudo mucho, tiemblo o siento que voy a vomitar antes y durante el evento en el que voy a estar con personas que no conozco.
Usualmente me alejo de situaciones sociales tales como eventos de la escuela o eventos en los que hay posibilidad de tener que hablar en público.
A menudo tomo alcohol para que estos temores se vayan.

Si marca más de uno de estos síntomas puede ser que padezca de fobia social.

Referencias:

(1) Schneier FR, Johnson J Hornig CD, et al. Social Phobia: Comorbidity and morbidity in anepidemiological sample. Arch Gen Psychiatric, 49:282-288, 1992
(2) Phillips SD, Brunch MA. Shyness and dysfunction in career development. Journal of Counseling Psychology, 35:159-165, 1988.
(3) Brunch MA, Gorski JM, Collins MT, et al, Shyness and sociability reexamined: A multicomponent analysis. J res, 57:904-915, 1989
(4) Kushner MG, Sher KJ, Beitman BD. The relationship between alcohol problems and the anxiety disorders. Am J Psychiatry, 147:685-695, 1999
(5) Phillips SD, Brunch MA. Shyness and dysfunction in career development. Journal of Counseling Psychology, 35:159-165, 1988.
(6) Caspi A. Elder GH, Bem DJ. Moving away from the world: Life-course patterns of shy children. Dev Psychol, 24:824-831,1988.


Fuente:
Depresión, Angustia y Bipolaridad.
Guía para pacientes y pacientes
Fidel de la Garza Gutieérrez
Capítulo 17, páginas 165-170
Editorial Trillas, México.
Reimpresión 2006
IBSN 968-24-6076-X

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