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viernes, 29 de octubre de 2010

DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(PARTE 1)


  • ¿Existe la depresión en los niños?
Existe un consenso de que el trastorno depresivo en los niños y adolescente que se da en la edad adulta. Esto ha estado presente en la literatura médica durante décadas. Estudiantes longitudinales han demostrado que existe una continuidad con la depresión que se da en la edad adulta. Esto ha revolucionado los programas de salud pública para el temprano diagnóstico y la atención.
Actualmente no es raro poder hacer el diagnóstico en niños de seis años o mayores. Sabemos que los niños tienen una gran habilidad emocional y que tan pronto están tristes como alegres o con estado de ánimo normal. Un niño que persiste en tener un ánimo triste que interfiere con sus actividades diarias dentro de la familia o en la escuela, podría pensarse que padece depresión. Diagnosticar a tiempo es un buen recurso para iniciar un tratamiento.
La depresión de niños o adolescentes es una condición que trágicamente resulta en una de las causas de muertes en adolescentes: el suicidio. Pero, la depresión puede ser engañosa de identificar, particularmente en jóvenes que ya se sienten con cambios de humor por la edad e impulsivos. La depresión en niños y jóvenes no es vista como se observa la depresión en adultos; Los niños deprimidos pueden parecer mal humorados, aburridos, o retraídos más que tristes y desalentados. Los padres frecuentemente piensan que un niño no puede estar deprimido si él todavía puede sonreír o divertirse: “El puede divertirse con sus amigos, así que ¿Cómo puede él estar deprimido? Los niños como los adultos, tratan de seguir funcionando en público por mayor tiempo que les sea posible antes de que se les pueda notar y evitar a toda costa de ser avergonzados en frente de sus compañeros. Y al igual que los adultos, cuando un joven se siente deprimido, él trata de hacer algo para sentirse mejor, y estar con amigos, la cual puede ser la única actividad en su vida que los hace sentir remotamente positivos. La escuela y su hogar, con las exigencias y las opiniones de sus superiores, son dolorosos. Mientras que los amigos en muchos casos son reconfortantes.

  • ¿Cuáles son los síntomas de depresión infantil?
En seguida se enuncian los síntomas más frecuentes (1)
1. Irritabilidad y coraje.
2. Continuos sentimientos de tristeza y desesperanza.
3. Aislamiento social.
4. Sensibilidad al rechazo.
5. Cambios en el apetito (suben o bajan de peso)
6. Cambios en el sueño (insomnio o excesivo sueño)
7. Llantos y agresión verbal.
8. Problemas para concentrase.
9. Fatiga y falta de energía.
10. Quejas físicas que no responden al tratamiento (dolor de estómago, cefalea y constipación).
11. Sentimiento de utilidad o de culpa.
12. Problemas de pensar.
13. Pensamientos de muerte o suicidio.
  • ¿Existen síntomas no verbales?
Sí, y son muy importantes ya que con frecuencia los niños no comunican sus sentimientos espontáneamente. El diagnostico se puede hacer con la observación corporal: al sentarse tienen una postura flácida (desparramada en el asiento=, caminan con lentitud arrastrando los pies, hablan lentamente y en voz muy baja, contestan con monosílabos, tienen cara triste o de disgusto.

  • ¿El llanto es un síntoma?
Si. Existen niños que lloran excesivamente. Sin embargo, la irritabilidad y los problemas de conducta de conducta o escolares son los más frecuentes.

  • ¿Se altera la visión de la realidad?
Muchos niños y adolescentes cuando se deprimen piensan cosas que no están de acuerdo con la realidad y llegan a vivir con esas distorsiones durante mucho tiempo. Un ejemplo es el sentirse poco inteligente. En ocasiones se reprueba un curso o un examen y eso les hace sentir mal en exceso. Al transcurrir los meses alguna anécdota académica les hace ver que si son capaces e inteligentes. Lo mismo pasa con la belleza física. Hay niñas que se han sentido feas por años hasta que se percatan de su atractivo al ser requeridas en amores durante la adolescencia.

  • ¿Influye la familia?
Si existen antecedentes de depresión familiar la depresión en los niños tiende a aparecer más temprano. Los conflictos entre los padres o con los hermanos pueden estar presentes. En ocasiones la agresión acarrea conflictos con la autoridad paterna y desorganiza-de alguna manera- la dinámica familiar.

  • ¿Tienen conducta suicida?
La ideación es común. La acción suicida es rara antes de los 12 años. Cuando se enojan tienden a actuar impulsivamente. Los que tienen historia de violencia familiar y/o abuso de alcohol tienden a padecer depresión en mayor grado.

  • ¿Los niños con problemas de atención e hiperactividad hacen depresión?

Este grupo en particular debe ser estudiado cuidadosamente. Algunos niños hiperactivos son en realidad bipolares. El diagnostico no es fácil de hacer. Un método es buscar antecedentes de bipolaridad en la familia. Los niños con trastorno de atención que son bipolares reaccionan con exaltación (manía) al Ritalin, medicamento popular que se prescribe a niños hiperactivos. Este trastorno es más frecuente en adolescentes; pero muchos niños y también adolescentes (20 a 40%) depresivos a lo largo del tiempo, desarrollan el trastorno bipolar, que en un primer momento es difícil de diagnosticar(2).

  • ¿Cuál es el pronóstico de pacientes adolescentes depresivos bipolares que reciben antidepresivos?

Papolos (3) estudió a 197 jóvenes entre 2.4 y 18.8 años de edad, con una media de 10.9 años. De ellos 134 habían recibido, cuando menos, un tratamiento con antidepresivos (68%). En los primeros cuatro meses se observaron síntomas adversos en uno de cada 4 de ellos. Los síntomas fueron periodos de ciclos rápidos, irritación, agresión, y síntomas psicóticos.

  • ¿Con qué otros problemas se presenta la depresión infantil?
Se puede confundir o presentar al mismo tiempo con trastorno obsesivo compulsivo y con trastorno de conducta.

  • ¿Se puede prevenir la depresión?

Sí. Cuando existen antecedentes de problemas depresivos en los padres o en la familia es de esperar que los descendientes puedan padecerla. Cuando un adulto solicita la consulta de un especialista por causa de la depresión debe de prevenírsele que observe a sus hijos. Igualmente, cuando se vive en un ambiente de violencia, de abuso de alcohol o de substancias se pueden esperar problemas depresivos en los niños.
Los problemas de ansiedad y depresión infantil predicen probable psicopatología en la adultez. Rao (4), En un estudio de seguimiento de siete años mostró que el 70% padecían depresión en comparación con el grupo control (20%).

  • ¿Cómo se hace el diagnóstico?
Revisamos los síntomas y observando si estos se mantienen por un tiempo a un mes. En ese caso conviene visitar a un especialista.
Los pediatras cada vez están más conscientes de este problema; sin embargo el diagnóstico pasa inadvertido incluso durante años y confirmar los síntomas con los padres y maestros. Un obstáculo frecuente para hacer un diagnóstico es la negativa de la familia para aceptarlo en alguien con tan poca edad.

  • ¿Cuál es el tratamiento?
Durante mucho tiempo se ha rechazado que los niños pudieran padecer depresión. Una de las grandes omisiones del siglo pasado fue la falta de investigación en este campo. La resistencia de padres y pediatras a medicar a los niños ha provocado en éstos trastornos depresivos crónicos y de ansiedad, que tratados a tiempo podrían tener otro pronóstico(4).
En enero de 2004, Pruett y Luby(5) reportaron los avances recientes en el tratamiento de los trastornos del ánimo en prepúberes. En seguida se resumen los avances del último año:
1. Se encontró la relación entre los niños con hiperactividad y la enfermedad bipolar aunque existen diferencias genéticas (fenotipo distinto).
2. Se advierte sobre el peligro de que la administración de ISRs y los estimulantes pueda modificar el ánimo depresivo hacia la manía (exaltación).
3. El estudio farmacológico ha detectado un fenotipo para la depresión en preescolares.
4. Se detectó evidencia de una interacción genética ambiental en la patogénesis de los trastornos del ánimo, sugiriendo que los insultos ambientales junto con una falta de tratamiento del trastorno depresivo llevan a un detrimento llevan a un detrimento cerebral.

  • ¿Qué antidepresivos son los adecuados para los niños?
Se ha revisado una extensa bibliografía que demuestra(6) que los tricíclicos (ADT) no son útiles en los niños como lo son en los adultos. Dos investigaciones diferentes muestran una respuesta aceptable a la sertralina, a la fluoxetina y al citalopram. Se recomienda que se siga la regla de “empezar bajo (dosis) y subir despacio”.

  • ¿Los antidepresivos producen riesgo de suicidios en los niños?
En septiembre 14 del 2004 la FDA(7) (Administración de Medicinas y Alimentos de Estados Unidos) recomendó que se advirtiera en las medicinas antidepresivas con una etiqueta negra que éstas podría incrementar el riesgo de pensamiento y conducta suicida en la población pediátrica.
La evidencia preliminar sugiere que los jóvenes que usan antidepresivos tienen 1.8 veces más pensamientos o conductas suicidas comparadas con los pacientes que recibieron placebo.
Este descubrimiento pone en duda la creencia tradicional que la tendencia al suicidio era atribuido a la enfermedad depresiva por sí misma.
Hace 25 años antes de la introducción de los nuevos antidepresivos ISRS los niveles de suicidios en adolescentes se incrementaba rápidamente hasta alcanzar niveles alarmantes. En la última década los índices de suicidio en los países desarrollados han bajado a 26% en EEUU y en un porcentaje mayor en los Países Escandinavos.
El que se hayan hecho públicos algunos estudios donde se demuestra que existe riesgo de utilizar antidepresivos en niños ha puesto a discusión el riesgo-beneficio de utilizar esos medicamentos.

  • ¿Ningún antidepresivo está indicado en niños?
La fluoxetina (Prozac) es el único ISRS que se considera con un balance-riesgo beneficio favorable. Dos estudios (8)(9) recientes han ampliado la base de evidencia sobre el uso de antidepresivos en niños. El Prozac es el único antidepresivo que ha demostrado eficacia en la depresión en niños y resultó ser superior al placebo en 122 niños y 97 adolescentes quienes recibieron medicamento durante 9 semanas.
Es de hacer notar que relataron mejoría significativa a la semana de iniciado el tratamiento. Otro estudio demostró que el citalopram (lexapro) era eficiente en 17 niños y adolescentes y fue bien tolerado.

  • ¿Cómo se explica este cambio de política con respecto a los antidepresivos?
El efecto placebo en los niños es muy alto. Esto significa que presentan mejoría con substancias no activas (que no tienen un efecto químico real, ejemplo cápsulas con talco).
Hacen falta estudios en este grupo de edad, los laboratorios evitan estudiarlos por las consecuencias éticas y legales que pueden traer un efecto adverso en niños.
Esperemos que en los próximos meses estas investigaciones salgan a la luz y tengamos claro cuál va a ser el papel de los antidepresivos en menores de 18 años.

  • ¿Qué recomiendan los expertos?
Primero, los pacientes que están tomando antidepresivos no deben suspenderlos abruptamente por el riesgo de presentar síndrome de abstinencia y recaídas. Si se conducta por si aparecen riesgos suicidas.
Segundo, para pacientes de primer tratamiento con depresión severa la fluoxetina permanece como una opción, pero deberá usarse con precaución:
Esto incluye:
1. Diagnóstico adecuado.
2. Monitoreo de la ideación suicida.
3. Minimizar los efectos secundarios.
4. Prevenir la interacción medicamentosa.

  • ¿Se debe advertir al paciente?
Sí. Se debe informar al paciente y a los padres de la posibilidad de desinhibición e impulsividad durante el inicio del tratamiento, el cual podría incrementar el riesgo de ideación e intentos suicidas.

  • ¿Qué hacer en los casos graves?
El uso de antidepresivos está indicado y debe llevarse a cabo en presencia de depresiones moderadas, severas, recurrentes o con historia de depresión familiar en tres generaciones.
Igualmente, en aquellos que no responden plenamente a la psicoterapia, a cambios conductuales, ambientales o a técnicas de apoyo emocional.

  • ¿Cuál es el papel de la psicoterapia?
Un estudio con 58 niños den psicoterapia dinámica demostró que ésta y la psicoterapia cognitiva aparecen como prometedoras. Es necesaria más investigación en esta área.


  • ¿El tratamiento de la depresión bipolar es diferente?
Cuando se analiza a un niño o adolescente depresivo se debe explorar la posibilidad de que tenga una enfermedad bipolar. Los antecedentes familiares y la conducta de hiperactividad, así como trastornos en el comportamiento son indicadores sospechosos. La reacción a los estimulantes (por ejemplo Ritalin) que provocan manía, es otra complicación frecuente.
La enfermedad bipolar en los menores tiende a tener recaídas después del tratamiento. Géller(10) encontró que 52,5% enfermaban de nuevo antes de dos años . Es importante enfatizar que se debe comparar la versión infantil con la de trastorno bipolar en los adultos. Hay que llamar la atención de la comunidad médica a estudiar más sobre este campo para reconocer la depresión prepuber y la enfermedad bipolar (TB)
El diagnóstico de trastorno bipolar (TB) es importantísimo, frecuentemente se confunde con hiperactividad. Se ha pensado que tienen base genética compatible o que se trata de dos enfermedades diferentes que se superponen, ya que tienen un cuadro de irritabilidad semejante. Debe evitarse el uso de antidepresivos pues existe el riesgo de producir manía o ciclos rápidos, en donde se alternan la depresión con la manía varias veces al año.
Los factores psicosociales son importantes en la evolución de la enfermedad. Una familia intacta y cálida es un factor protector. La enfermedad bipolar en los niños tiende a ser más grave que en los adultos y a presentar más resistencia al tratamiento. (11)
En el caso de la depresión bipolar es preferible iniciar el tratamiento con moduladores del ánimo, como litio y lamotirigine.


CONCLUSIÓN
Decidir iniciar, continuar o descontinuar los ISRSs y otros antidepresivos en pacientes adolescentes y niños es difícil para el médico, el paciente y su familia.
Los datos que demuestran incremento en la conducta suicida nos obliga a usarlos con precaución como una importante herramienta terapéutica para la depresión de esta población.


REFERENCIAS
1. Luby JL, Heffelfinger AK, Mrakotsky C et al. The clinical picture of depression in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2003;42:340-348.
2. Mol Lous A, de Wit CA, De Bruyn EE, Riksen-Walraven JM. Depression markers in young children´s play: a comparison between depressed and nondepressed 3-to 6 years old in various play situations. J Child Psychol Psychiatry, 2002;43:1029-1038.
3. Papolos Demetri. Adverse Effects From Antidepressants of Bipolar Treatment Are Common in Children. Fifth International Conference on Bipolar Disorders, 2003.
4. Rao U y Col. J. Am. Acad Adolesc Psychiatry, 1995:34;566-578.
5. John R. Pruett, Ruby Joan L. Recent Advances in Prepubertal Mood Disorders: Phenomenology and Treatment. Curr Opin Psychiatry, 17 (1):31-36, 2004.@2004, Lippincott Williams & Wilkins.
6. O’Connell D Hazell P y col. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents Updated: 04/01/2003. Cochrane Rev Abstract, 2003 @ 2003, The Cochrane Collaboration.
7. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research. Antidepressant use in children, adolescents, and adults. Available at: http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/default.htm. Accessed Sept. 2, 2004.
8. Emslie GJ. Heiligenstein JH, Wagner KD, et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents> a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am cad Child Adolesc Psychiatric 2002; 41:1205-1215.
9. Baumgartner JL, Emslie GJ, criamon ML. Citalopram in children and adolescents with depression and anxiety. Ann Pharmacother 2002; 36: 1692-1697. This is the first study os citalopram in preadolescents.
10. Geller A, Graney JL. Bolhofner K,et al. Two-year prospective follow-up of children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am j. Psychiatry, 2002; 159-927-933.
11. Craney JL, Geller B A prepubertal and early adolescent bipolar disorder-I phenotype: review of phenomenology and longitudinar course. Bipolar Disord, 2003;5:243-256.

FUENTE

Depresión, Angustia y Bipolaridad.
Guía para médicos especialistas y de primer contacto.
Capítulo 8, pág: 99-106.
MD. Fidel De la Garza Gutiérrez.
Editorial Trillas. Reimpresión, 2006 (México)
IBSN: 968-24-6076-X


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