Ansiedad y trastornos de ansiedad

INTRODUCCIÓN

Hoy en día existen muchos motivos de preocupación, y siempre han existido, pero no por eso debemos convertirnos en víctimas de la ansiedad. Aún cuando todos sentimos ansiedad, estrés y preocupación de vez en cuando, estas emociones son fuente de muchísimo sufrimiento para una enorme cantidad de personas. La ansiedad genera caos en el hogar, destruye las relaciones, produce ausentismo laboral e impide que llevemos una vida plena y productiva.

Vivir con cierto grado de ansiedad ocasional es inevitable, pero hay una gran diferencia entre la ansiedad generada por un acontecimiento adverso o estresante transitorio como por ejemplo la expectativa de lograr concretar un negocio, el tiempo de espera antes de presentar un examen, el temor antes de entrar a un quirófano etc. a la ansiedad constante que permanece por días, y que ni siquiera guarda relación con un hecho específico, sino que se manifiesta como una angustia, irritabilidad y tensión constante.

La ansiedad se caracteriza por ser un estado emocional desagradable, en la cual están presentes síntomas relacionados con el temor y el miedo. Los psiquiatras clasifican los trastornos de ansiedad dentro de un grupo de trastornos denominados “trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos”, ésta clasificación agrupa un conjunto de síndromes que constituyen una parte sustancial del trabajo diario de los psiquiatras, y que comprende varios diagnósticos. Todos los trastornos de ansiedad se originan en causas psicológicas y no en causas físicas, todos tienen tratamiento, y la opción de tratamiento fundamental consiste en la psicoterapia, mediante la cual se logra sanar los conflictos emocionales inconscientes que son el origen y la causa del trastorno de ansiedad. A continuación se presenta un resumen de los diagnósticos más frecuentes.

AGORAFOBIA

La agorafobia es un conglomerado relativamente bien definido de fobias que abarca el miedo a salir del hogar, el miedo a entrar a locales comerciales, a sitios donde hay multitudes, o a lugares públicos, o el miedo a viajar solo en tren, en ómnibus o en avión. Una característica frecuente en los episodios anteriores y en los actuales, es la crisis de angustia (pánico). También aparecen con frecuencia síntomas depresivos, obsesivos y fobias a la interacción social, en calidad de rasgos secundarios. A menudo los pacientes evitan notablemente la situación fóbica, dado lo cual, algunos agorafóbicos experimentan poca ansiedad, porque son capaces de evitar sus situaciones fóbicas.

Criterios Diagnósticos:

A. Miedo manifiesto o conducta de evitación ante por lo menos dos de las siguientes situaciones:

• multitudes.
• lugares públicos.
• viajar solo.
• viajar lejos de casa.

B. Al menos dos síntomas de ansiedad ante la situación temida tienen que presentarse conjuntamente, en una ocasión al menos desde el comienzo de los trastornos, y uno de los síntomas tienen que estar en los síntomas listados entre 1 y 4;

Síntomas autonómicos

• Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardíaco acelerado.
• Sudoración.
• Temblores o sacudidas de los miembros.
• Sequedad de boca (no debida a la medicación o deshidratación).
• Síntomas en el pecho y abdomen
• Dificultad para respirar.
• Sensación de ahogo.
• Dolor o malestar en el pecho.
• Náusea o malestar abdominal (p.e estómago revuelto)

Síntomas relacionados con el estado mental

• Sensación de mareo, inestabilidad, o desvanecimiento.
• Sensación de que los objetos son irreales (desrealización), o de sentirse lejos de la situación o “fuera” de ella (despersonalización).
• Sensación de perder el control, “volverse loco” o de muerte inminente.
• Miedo a morir.

Síntomas generales.

• Sofocos o escalofríos.
• Sensación de entumecimiento u hormigueo.

C. Malestar emocional significativo, causado por la conducta de evitación o por los síntomas de ansiedad, por cuanto el paciente reconoce que estos son excesivos o carecen de sentido.

D. Los síntomas se limitan o predominan en las situaciones temidas o al pensar en ellas.

FOBIA SOCIAL

Temor a ser evaluado por la gente, que lleva al paciente a evitar situaciones de interacción social. Las fobias más profundas a la interacción social se asocian habitualmente con una baja autoestima y con un temor a la crítica. Los pacientes pueden presentar síntomas de rubor, temblor de las manos, náuseas, o necesidad urgente de orinar, y a veces están convencidos de que una de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad, es su problema primario. Los síntomas pueden progresar hasta los ataques de pánico.

Criterios Diagnósticos:

A. Algunos de los siguientes síntomas deben darse:

• Miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de forma embarazosa o humillante.
• Evitación marcada de ser el foco de atención, o a las situaciones en las cuales hay miedo a comportarse de forma embarazosa o humillante.

Estos miedos se manifiestan en situaciones sociales tales como comer o hablar en público, encontrarse conocidos en público, o introducirse o permanecer en actividades de grupo reducido (por ejemplo: fiestas, reuniones de trabajo-clases).

B. Al menos dos síntomas de ansiedad (tal y como se definen en el criterio B de la agorafobia) ante la situación temida, que tienen que presentarse conjuntamente, en una ocasión al menos desde el comienzo del trastorno, más uno de los síntomas siguientes:

• Ruborización.
• Miedo a vomitar.
• Necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar.

C. Malestar emocional significativo, causado por la conducta de evitación o por los síntomas de ansiedad, por cuanto el paciente reconoce que estos son excesivos o carecen de sentido.

D. Los síntomas se limitan o predominan en las situaciones temidas o al pensar en ellas.

FOBIAS ESPECÍFICAS (aisladas)

Son fobias restringidas a situaciones muy específicas, tales como la cercanía de ciertos animales, las alturas, el trueno, la oscuridad, volar en avión, los espacios cerrados, orinar o defecar en baños públicos, la ingestión de ciertos alimentos, la atención dental o la visión de sangre o de heridas. Aunque la situación desencadenante es discreta, su aparición puede provocar pánico, al igual que en la agorafobia o en la fobia social.

La existencia de crítica sobre lo irracional del temor suele enmascararse en la cultura latinoamericana. Algunos pacientes (sobre todo hombres) tratan de ocultar o racionalizar las fobias. El ejemplo más típico en nuestro medio es decir que se les tiene “asco”, y no miedo a las ranas, que “impresiona” lo fría que son, que les pueden orinar en los ojos, etcétera. Ser “alérgicos” a determinado animal, vegetal u objeto es otra argucia frecuentemente empleada. Otros, avergonzados de lo que puede constituir una “ofensa a su hombría”, hiperbolizan la existencia de posibilidades riesgosas, más teóricas que reales (un tigre puede soltarse en un zoológico, un perro morder, o un avión caerse), que no producen conductas de evitación ni ansiedad anormal en la mayoría de las personas de su entorno. Una actitud “contrafóbica” puede también producirse, con un acercamiento tenso y frecuentemente impulsivo, destructivo y exageradamente intenso al objeto fóbico, que lleva, en ocasiones, a golpear, por ejemplo, a una cucaracha con tal violencia (o con el uso de tales instrumentos), que parecería que el sujeto enfrentara a un poderoso enemigo. Incluye: Acrofobia, Claustrofobia, Fobia a los animales, Fobia simple

Criterios Diagnósticos:

A. Alguno de los siguientes síntomas deben darse:

• Miedo marcado ante un objeto o situación específica
• Evitación marcada ante un objeto o situación específica. Entre los objetos o situaciones más frecuentes están los animales, los pájaros, los insectos, las alturas, los espacios pequeños y cerrados, la visión de la sangre y heridas, las inyecciones, los dentistas y los hospitales.

B. Síntomas de ansiedad en la situación temida, en algún momento desde el inicio del trastorno, tal y como se define en el criterio B de la agorafobia.

C. Malestar emocional significativo, causado por la conducta de evitación o por los síntomas de ansiedad, por cuanto el paciente reconoce que estos son excesivos o carecen de sentido.

D. Los síntomas se limitan o predominan en las situaciones temidas o al pensar en ellas. Si se desea, las fobias específicas pueden subdividirse como sigue:

• Tipo animal (p.e. insectos, perros)
• Tipo fuerzas de la naturaleza (p.e. tormentas, agua)
• Tipo sangre, inyecciones y heridas.
• Tipo situaciones (p.e. ascensores, túneles).
• Otros tipos.

TRASTORNO POR ATAQUES DE PANICO

(ansiedad paroxística episódica)

El trastorno por ataques de pánico es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, lo padecen aproximadamente el 4% de las personas, es un trastorno de ansiedad, que se caracteriza por la presencia de crisis de ansiedad severa de aproximadamente 10 minutos de duración, durante los cuales se experimenta intensa angustia.

Un ataque de pánico se caracteriza por todo lo siguiente:

• Es un episodio aislado de intensa angustia, miedo, temor o malestar.
• Se inicia bruscamente, de forma espontánea e impredecible.
• Alcanza su máxima intensidad en pocos segundos y dura algunos minutos.
• Se asocia a un conjunto de síntomas psicológicos y físicos.

Síntomas psicológicos

• Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.
• Sensación de irrealidad (desrealización), o de sentirse fuera de la situación (despersonalización).
• Sensación de perder el control, de volverse loco, de desmayarse o de perder el conocimiento.
• Miedo a morir.
• Síntomas relacionados en el pecho o abdomen 
• Dificultad para respirar.
• Sensación de ahogo o de no poder tragar.
• Dolor o malestar en el pecho.
• Náusea o malestar abdominal (p.e. estómago revuelto)

Síntomas autonómicos

• Palpitaciones o golpeo del corazón o ritmo cardíaco acelerado.
• Elevación de la tensión arterial durante la crisis.
• Escalofríos.
• Temblores o sacudidas.
• Sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación).

Síntomas generales

• Oleadas de calor o escalofríos.
• Adormecimiento o sensación de hormigueo.

El trastorno por ataques de pánico es un trastorno de ansiedad, suele iniciarse en la tercera a cuarta década de edad, y es frecuente encontrarlo en personas que no han tenido ninguna clase de trastorno psiquiátrico previo. Como ocurre con otros trastornos de ansiedad, entre los síntomas predominantes se cuentan el comienzo repentino de palpitaciones, el dolor en el pecho, la sensación de asfixia, el vértigo, mareo y los sentimientos de irrealidad (despersonalización y falta de vínculo con la realidad). A menudo hay también un temor secundario a morir, a perder el control o a enloquecer.

El síntoma principal son los ataques recurrentes de ansiedad grave (pánico), que no se restringen a una situación en particular o a un conjunto de circunstancias. Los ataques de pánico se presentan de forma espontánea y de un modo imprevisible, los ataques de pánico no se deben a un ejercicio intenso o a la exposición a situaciones peligrosas o a amenazas para la vida.

Las personas que sufren de trastorno por ataques de pánico ven con horror la posibilidad de sufrir un nuevo ataque, perder el control o hacer un espectáculo vergonzoso frente a otras personas, por ello muchos pacientes modifican su estilo de vida y empiezan a evitar ciertos lugares o actividades, con lo que empiezan a vivir una vida llena de limitaciones y exclusiones.

La mitad de las personas que presentan ataques de pánico también presentan agorafobia. La agorafobia es el temor de estar en sitios abiertos o en los que se encuentren aglomeraciones de gente. Los agorafóbicos viven con el temor de quedar atrapados, y les aterra la posibilidad de tener un ataque de pánico, vomitar o tener diarrea en público. Evitan a toda costa situaciones en las que suponen que no podrían escapar fácilmente, como los bancos, mercados y centros comerciales llenos de gente. Evitan estar en situaciones de soledad en las que no podrían recibir ayuda inmediatamente en el caso de que algo malo le sucediera. Viven con una constante angustia de que algo malo va a pasar y no van a ser socorridos a tiempo, aunque realmente gocen de buena salud. No es extraño que el agorafóbico llegue a sentir temor de salir de su casa, e incluso llegue al extremo de no querer quedarse en su casa solo, sin alguien que lo socorra “por si algo malo le llega a pasar”.

Al inicio de la enfermedad es común que el paciente acuda a diversos especialistas buscando una explicación a sus síntomas, algunos pacientes llegan a hacer toda una peregrinación por cardiólogos, internistas, homeópatas, endocrinólogos, neumonólogos, neurólogos, etc. sin encontrar resultados en los exámenes físicos ni de laboratorio que demuestren una enfermedad física que explique los síntomas, y esto se debe a que el trastorno por ataques de pánico es un trastorno mental.

Los familiares y amigos del paciente con trastorno por ataques de pánico insisten en darle recomendaciones como: “pon de tu parte”, “relájate, se optimista”, “tienes que controlarte tu mismo”, pero ninguna de estas recomendaciones tienen utilidad, por el contrario, agravan más la sensación de inseguridad y desamparo del paciente.

Los síntomas del ataque de pánico no dependen de la voluntad, no ceden con el control voluntario, no son predecibles y son por completo ajenos a las intenciones del paciente. Las tácticas como buscar distracciones, evitar pensamientos angustiantes y tratar de controlar los síntomas son completamente ineficaces, por lo general este tipo de tácticas dejan al paciente más ansioso y frustrado “por no poder controlar sus síntomas”.

La buena noticia es que el trastorno por ataques de pánico tiene en general un pronóstico favorable. El tratamiento se basa en algunos medicamentos para calmar la ansiedad y el desarrollo de técnicas psicoeducativas, principalmente orientadas a la educación emocional, y el aprendizaje de técnicas de relajación. La mayoría de los pacientes alcanza la mejoría de uno a seis meses después del tratamiento, y en la mayoría de pacientes no vuelven a presentarse ataques de pánico. Algunos pacientes puede que experimenten ataques de pánico esporádicos y ocasionales después del tratamiento, pero su intensidad es mucho menor y se disipan con las técnicas de relajación que el paciente ya aprendió en su proceso de psicoterapia.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Su característica fundamental es una ansiedad generalizada y persistente, que no se restringe ni siquiera en términos de algún fuerte predominio, a ninguna circunstancia del entorno en particular (es decir, la angustia, “flota libremente”). Los síntomas principales son variables, pero incluyen quejas de permanente nerviosidad, temblor, tensiones musculares, sudoración, atolondramiento, palpitaciones, vértigo y malestar epigástrico. A menudo los pacientes manifiestan temores de una próxima enfermedad o de un accidente, que sufrirán en breve ellos mismos o alguno de sus parientes.

Criterios Diagnósticos:

A. Un período de al menos seis meses de notable ansiedad, preocupación y sentimientos de aprensión (justificados o no), en relación con acontecimientos y problemas de la vida cotidiana.

B. Por lo menos cuatro de los síntomas listados abajo deben estar presentes, y al menos uno de los listados entre (1) y (4).

Síntomas autonómicos:

• Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardíaco acelerado.
• Sudoración.
• Temblores o sacudidas de los miembros.
• Sequedad de boca (no debida a la medicación o deshidratación).
• Síntomas en el pecho y abdomen:
• Dificultad para respirar.
• Sensación de ahogo.
• Dolor o malestar en el pecho.
• Náusea o malestar abdominal (p.e. estómago revuelto)

Síntomas relacionados con el estado mental:

• Sensación de mareo, inestabilidad, o desvanecimiento.
• Sensación de que los objetos son irreales (desrealización), o de sentirse lejos de la situación o “fuera” de ella (despersonalización).
• Sensación de perder el control, “volverse loco” o de muerte inminente.
• Miedo a morir.

Síntomas generales:

• Sofocos o escalofríos
• Sensación de entumecimiento u hormigueo.
• Síntomas de tensión:Tensión muscular o dolores y parestesias.
• Inquietud y dificultad para relajarse.
• Sentimiento de estar “al límite” o bajo presión o de tensión mental.
• Sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar.

Otros síntomas no específicos:

• Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos.
• Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco, debido a la preocupación o ansiedad.
• Irritabilidad persistente.
• Dificultad para conciliar el sueño debido a las preocupaciones.

TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, lo padecen aproximadamente el 3% de las personas, es un trastorno de ansiedad, que se caracteriza por la presencia de pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos, ambos recurrentes. El trastorno obsesivo-compulsivo suele iniciarse en la adolescencia o al principio de la edad adulta, el 31% de los primeros episodios ocurren entre los 10 y los 15 años de edad y el 75% se desarrollan hacia los 30 años. Más de la mitad de los pacientes describen un inicio súbito de los síntomas, relacionados con un acontecimiento traumático o estresante. En algunos casos existe ningún suceso estresante que desencadene la aparición de los síntomas y, tras un inicio insidioso, el trastorno sigue un curso crónico y con frecuencia progresivo. Muchos pacientes mantienen sus síntomas en secreto y tardan años en buscar ayuda médica.

Obsesiones:

Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos que penetran la mente del paciente una y otra vez, en forma estereotipada. Estos pensamientos son casi invariablemente angustiantes y el paciente afectado intenta a menudo rechazarlos, sin tener éxito en su empeño. A pesar de esto, son reconocidos como pensamientos propios, incluso aunque sean involuntarios y a menudo repugnantes.

Los pensamientos obsesivos son ideas que, en el contexto de una inteligencia conservada, sin ser causadas por un estado emocional o afectivo determinado, y contra la voluntad de la persona surgen y abarcan la globalidad de la conciencia. Una obsesión es un fenómeno mental intrusivo, no deseado y que generalmente provoca ansiedad y malestar. Las obsesiones pueden ser pensamientos, ideas, imágenes, rumiaciones, convicciones, temores o impulsos, y suelen ser de naturaleza agresiva, sexual, religiosa, desagradable o absurda. Las ideas obsesivas son pensamientos repetitivos que interrumpen el curso normal del pensamiento, mientras que las imágenes obsesivas son experiencias visuales normalmente muy vívidas.

Gran parte del pensamiento obsesivo consiste en ideas espantosas. La persona puede pensar en hacer la peor cosa posible (p. ej., blasfemar, violar, asesinar, abusar de un niño). Las convicciones obsesivas se caracterizan por un elemento de pensamiento mágico, como que “pisar una parte determinada del suelo provocará que mamá se rompa la espalda”.

Las rumiaciones obsesivas se caracterizan por pensamientos prolongados, excesivos e inconclusos sobre cuestiones metafísicas. Los temores obsesivos se suelen relacionar con la suciedad o la contaminación y se diferencian de las fobias en que siguen presentes en ausencia del estímulo fóbico. Otros miedos obsesivos comunes tienen que ver con el temor a sufrir algún daño uno mismo o infligirlo a los demás a consecuencia de los errores del paciente, como que la casa se queme por no haber comprobado que la estufa estaba apagada, o atropellar a un peatón por no conducir con cuidado.

Los impulsos obsesivos pueden ser agresivos o sexuales, como el impulso intrusivo de apuñalar al cónyuge o de violar a un hijo. Al atribuir estas obsesiones a un origen interno, el paciente se resiste contra ellas o las controla en un grado variable, produciéndose siempre algún grado de deterioro del funcionamiento. La resistencia consiste en una lucha contra un impulso o un pensamiento intruso, mientras que el control es la capacidad del paciente para desviar sus pensamientos o impulsos intrusivos.

Las obsesiones se acompañan normalmente de compulsiones, pero también pueden constituir el síntoma principal o único. Aproximadamente el 10-25% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo son obsesivos puros o sufren obsesiones predominantemente.

Otro elemento fundamental del pensamiento obsesivo es la incertidumbre o la duda permanente. Al contrario de los que ocurre con los pacientes maníacos o psicóticos, que manifiestan una certeza anticipada, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo son incapaces de conseguir una sensación de certeza entre la información sensorial interna y las propias creencias. Se preguntan a sí mismos cosas como: ¿tengo las manos realmente limpias?, ¿está cerrada la puerta?, ¿el fertilizante está envenenando el agua? Los rituales compulsivos tales como el lavado o las conductas de comprobación excesivas parecen provenir de esta falta de certeza y constituyen una forma equivocada de intentar conseguirla.

Compulsiones:

Los actos o ritos compulsivos son comportamientos estereotipados, repetidos una y otra vez. No son intrínsecamente agradables, ni tienen como finalidad el cumplimiento de tareas inherentemente útiles. Su función es prevenir algún suceso, objetivamente improbable, a menudo un daño causado al o por el paciente, que éste teme que, de otro modo, puede ocurrir. Habitualmente el paciente reconoce que este comportamiento no tiene sentido o que es ineficaz, dado lo cual realiza intentos repetidos para resistirse a él.

Casi invariablemente hay ansiedad, la cual empeora si los actos compulsivos son resistidos.

Un ritual compulsivo es una conducta que disminuye el malestar del paciente, pero que se lleva a cabo bajo una sensación de presión y de forma rígida. Estas conductas incluyen los rituales de limpieza, comprobación, repetición, evitación, lucha por la perfección y meticulosidad. En la mayoría de las veces, los pacientes limpiadores representan el 25-50%. Estos individuos se preocupan por la suciedad, la contaminación o los gérmenes, y pueden pasar muchas horas al día lavándose las manos o en la ducha. También intentan evitar contaminarse a través de heces, orina o secreciones vaginales.

Los pacientes comprobadores presentan dudas patológicas y se ven obligados a comprobar compulsivamente, por ejemplo si han atropellado a alguien con su coche o si se han dejado la puerta abierta. Con frecuencia la comprobación no resuelve la duda, y en algunos casos puede incluso exacerbarla. Los dos grupos de compulsiones más frecuentes son las de lavado y las de comprobación. Aunque la mayoría de los rituales producen un enlentecimiento, éste es la característica principal del raro e incapacitante síndrome de la lentitud obsesiva primaria. Vestirse para salir de casa puede ocupar varias horas. Esta lentitud también puede ser consecuencia de la incertidumbre. Estos pacientes suelen experimentar poca ansiedad a pesar de sus obsesiones y rituales.

Otros pacientes, a los que se denomina acumuladores, son incapaces de tirar nada por el temor de que algún día puedan necesitar alguna de esas cosas.

Las compulsiones mentales son también bastante frecuentes y debería preguntarse sobre ellas directamente, ya que pueden pasar inadvertidas si el especialista investiga sólo los rituales conductuales. Estos pacientes, por ejemplo, pueden repetir una y otra vez en su mente conversaciones pasadas mantenidas con otras personas para asegurarse de que no han dicho nada que les pueda perjudicar.

El 80% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo presentan simultáneamente compulsiones conductuales y mentales, y las compulsiones mentales constituyen el tercer grupo más frecuente tras el lavado y la comprobación. Aunque existen diferentes presentaciones sintomáticas (pacientes lavadores, comprobadores, obsesivos puros, coleccionistas, acumuladores y lentos primarios), estos síntomas pueden superponerse o desarrollarse secuencialmente.

Criterios Diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo:

A. Deben estar presentes ideas obsesivas o actos compulsivos (o ambos) durante la mayoría de los días durante un período de por lo menos dos semanas.

B. Las obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes) y compulsiones (actos, rituales) comparten las siguientes características, todas las cuales deben hallarse presentes:

• El paciente las reconoce como propias y no como impuestas por otras personas o influidas externamente.
• Son reiteradas y desagradables, y por lo menos una de la obsesión o compulsión presente debe ser reconocida como carente de sentido.
• El paciente intenta resistirse a ellas (aunque con el tiempo la resistencia a algunas obsesiones o compulsiones puede volverse mínima). Por lo menos una de las obsesiones o compulsiones presentes es resistida sin éxito.
• El llevar cabo las obsesiones o compulsiones no es en sí mismo placentero (lo cual debe distinguirse del alivio temporal de la ansiedad o tensión).

C. Las obsesiones o compulsiones producen malestar o interfieren con las actividades sociales o el funcionamiento normal del sujeto, por lo general por el tiempo que consumen.

D. Criterio de exclusión más frecuente usado: Las obsesiones o compulsiones no son el resultado de otros trastornos mentales, tales como esquizofrenia o trastornos del humor o afectivos.

E. En situaciones particularmente graves el trastorno puede ser seriamente invalidante y las obsesiones alcanzar características casi delirantes.

F. No siempre los síntomas tienen por propósito (consciente o inconsciente) “prevenir” la ocurrencia de algún suceso específico; en ocasiones estos responden a un temor ambiguo e inespecífico y en otras se deben a lo angustioso que resulta no plegarse a ellos.

G. El trastorno obsesivo-compulsivo se puede presentar con predominio de pensamientos obsesivos o con predominio de actos compulsivos:

Con predominio de pensamientos (o rumiaciones) obsesivas: puede tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos para la acción, casi siempre angustiantes para el paciente. Algunas veces estas ideas son indecisas e interminables consideraciones sobre alternativas, asociadas con una incapacidad para tomar decisiones triviales pero necesarias, en la vida cotidiana. La relación entre las rumiaciones obsesivas y la depresión es particularmente estrecha, por lo que el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo debe ser preferido sólo si las rumiaciones surgen o persisten en ausencia de un episodio depresivo.

Con predominio de actos compulsivos [rituales obsesivos]: La mayoría de los actos compulsivos se refieren al aseo (especialmente al lavado de manos), a la verificación repetida para asegurarse de que se ha logrado impedir el desarrollo de alguna situación potencialmente peligrosa, o al orden y a la pulcritud. Subyace al comportamiento manifiesto, un temor a una situación de peligro para el paciente, que puede ser causada por él, y el ritual es un intento ineficaz o simbólico para alejar ese peligro.

En la práctica clínica en América Latina suele hacerse una distinción muy precisa entre los actos y los rituales compulsivos: Los actos compulsivos consisten en acciones sencillas (no ensambladas dentro de un grupo de ellas), como tener que leer las placas de los autos que cruzan, contar las ventanas, leer al revés los letreros, etcétera. Los rituales compulsivos, en cambio, están constituidos por un conjunto de acciones coordinadas, a veces extraordinariamente complejas. Por ejemplo, un paciente debe rezar una oración, comprobar que todos los adornos de la casa estén orientados hacia el oeste y besar a la madre antes de salir para el trabajo, o efectuar varias maniobras repetitivas en un orden y número determinado antes de tocar a la puerta.

Al igual que con los demás trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo es una entidad médica que requiere tratamiento psiquiátrico, el tratamiento consiste en el empleo de técnicas de psicoterapia combinada con el uso de medicamentos. El pronóstico es bueno cuando el paciente está motivado a realizar el tratamiento y cuando tiene una clara conciencia de que lo que le está sucediendo es una enfermedad.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS O TRASTORNOS DE CONVERSIÓN

La temática común compartida por los trastornos disociativos y de conversión, consiste en una pérdida parcial o total de la integración normal entre los recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad y de las sensaciones inmediatas, y el control de los movimientos corporales. Todos los tipos de trastornos disociativos tienden a remitir después de pocas semanas o meses, especialmente si su comienzo está asociado con un suceso vital traumático. Si el inicio se asocia con problemas insolubles o dificultades interpersonales, puede desarrollarse trastornos más crónicos, especialmente parálisis y anestesias.

Anteriormente estos trastornos se clasificaban en diversos tipos de “histeria de conversión”. Se cree que son de origen psicógeno y que se asocian estrechamente con sucesos traumáticos, con problemas insolubles e intolerables o con perturbaciones de las relaciones. A menudo los síntomas representan el concepto que el paciente tiene de las formas de manifestación de una enfermedad física.

El examen médico y los estudios no revelan ningún trastorno físico ni neurológico. Además, hay evidencias de que la pérdida de la función es expresión de conflictos o de necesidades emocionales. Los síntomas pueden desarrollarse en estrecha asociación con el estrés psicológico, y a menudo son de aparición brusca.

Están incluidos aquí sólo los trastornos de las funciones físicas que se hallan normalmente bajo control voluntario y la pérdida de las sensaciones. Los trastornos que implican dolor y otras sensaciones físicas complejas, mediadas por el sistema nervioso autónomo, se clasifican como trastornos de somatización.

Debe tenerse en mente siempre la posibilidad de una aparición posterior de trastornos físicos o psiquiátricos graves. Incluye: Histeria, histeria de conversión, psicosis histérica, reacción de conversión y ataque de nervios. El paciente realmente experimenta los síntomas y el sufrimiento relacionado con el trastorno y no se trata de simulación consciente. En estos pacientes no se halla presente ninguna patología orgánica que justifique los síntomas del trastorno y se encuentra evidencia de que los síntomas se originan en causas psicológicas.

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Este es un trastorno muy frecuente en la población latinoamericana. Estos pacientes imponen con frecuencia una carga financiera de importancia a los sistemas de salud pública por su tendencia a expresar sus conflictos emocionales a través de síntomas somáticos. Si la fuente básica del trastorno no se identifica y se atiende de acuerdo con las perspectivas de causalidad del paciente, es frecuente que éste se sienta defraudado por el sistema de salud y busque ayuda entre curanderos, chamanes u otros practicantes de medicina alternativa.

Sus principales características son los síntomas físicos múltiples, recurrentes y cambiantes, que duran por lo menos dos años. La mayoría de los pacientes ha tenido una larga y complicada historia de contactos con los servicios de atención médica primaria y especializada, durante la cual pueden haber sido realizados muchos análisis negativos de laboratorio o exploraciones infructuosas. Los síntomas pueden referirse a cualquier parte o sistema corporal. La evolución del trastorno es crónica y fluctuante, y a menudo se asocia con una alteración del comportamiento social, interpersonal y familiar. Las formas sintomáticas de corta duración (de menos de dos años) y menos llamativas, deben clasificarse como trastorno somatomorfo indiferenciado.

Criterios Diagnósticos:

A. Antecedentes de al menos dos años de evolución de quejas relativas a síntomas somáticos múltiples y variables, los cuales no pueden ser explicados por trastornos orgánicos objetivables. Cualquiera de los trastornos orgánicos que pudieran estar presentes no explica la gravedad, difusión, variedad y persistencia de las quejas o de la invalidez social consecuente. Si están presentes algunos síntomas claramente debidos a una hiperactividad vegetativa, éstos no llegan a ser una característica destacada del trastorno, en el sentido de que no son especialmente persistentes o molestos.

B. La preocupación por los síntomas causa un malestar constante y lleva al enfermo a la búsqueda de reiteradas (tres o más) consultas y chequeos, en los dispositivos de asistencia primaria o en los de las diversas especialidades. Si el enfermo no tiene a su alcance servicios médicos (por motivos de accesibilidad o económicos), recurre a la automedicación continuada o a múltiples consultas con curanderos u otro personal paramédico.

C. Existe un rechazo continuado por parte del sujeto a aceptar las aclaraciones de los médicos de que no existe una causa orgánica que explique los síntomas somáticos, excepto durante o inmediatamente después de los chequeos y por cortos períodos de tiempo, que nunca exceden las pocas semanas.

D. Presencia de un total de seis o más síntomas de la lista siguiente, los cuales deben pertenecer por lo menos a dos de los grupos:

Síntomas gastrointestinales:

• Dolor abdominal.
• Náuseas.
• Sensaciones de plenitud abdominal o de meteorismo.
• Mal sabor de boca o lengua saburral.
• Quejas de vómito o regurgitación de alimentos
• Quejas de tránsito intestinal rápido o diarreas mucosas o líquidas.

Síntomas cardiovasculares:

• Falta de aliento aun sin haber hecho esfuerzos
• Dolor torácico.

Síntomas urogenitales:

• Disuria o quejas de micción frecuente.
• Sensaciones desagradables en o alrededor de los genitales
• Quejas de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado

Síntomas Cutáneos y dolor:

• Quejas de erupciones o decoloración de la piel.
• Dolor en los miembros, extremidades o articulaciones.
• Sensaciones desagradables de falta de tacto o parestesias (quedarse dormido un miembro).

TRASTORNO HIPOCONDRÍACO

La característica principal es la presentación repetida de síntomas somáticos junto con solicitudes persistentes de exámenes médicos, a pesar de que los hallazgos sean repetidamente negativos y de que los médicos hayan reafirmado que los síntomas no tienen fundamentos físicos. Si es que existen algunos trastornos físicos, éstos no llegan a explicar la naturaleza ni la magnitud de los síntomas ni la aflicción y la preocupación del paciente.

Su característica esencial es una preocupación persistente por la posibilidad de sufrir uno o más trastornos físicos graves y progresivos. Los pacientes manifiestan quejas somáticas persistentes o una preocupación mantenida por la propia apariencia física. Las sensaciones y los aspectos normales y corrientes son a menudo interpretados por el paciente, como anormales y angustiantes y, habitualmente, enfoca la atención en sólo uno o dos órganos o sistemas corporales. A menudo hay depresión y ansiedad marcadas, que pueden fundamentar diagnósticos adicionales.

Criterios Diagnósticos:

A. Alguno de los siguientes síntomas debe estar presente:

• Convencimiento persistente, de al menos seis meses de duración, de tener no más de dos enfermedades orgánicas graves (de las cuales por lo menos una debe ser identificada por el enfermo por su nombre).
• Preocupación persistente por una presumible deformidad o desfiguración.

B La preocupación secundaria a este convencimiento y a los síntomas es causa de malestar continuado o invalidez social, y lleva al enfermo a buscar tratamiento médico o pruebas diagnósticas (o ayuda equivalente de los curanderos locales).

C. Rechazo continuado por parte del sujeto a aceptar las aclaraciones de los médicos sobre que los síntomas carecen de causa somática, excepto durante o inmediatamente después de los chequeos y por cortos períodos de tiempo que no exceden las pocas semanas.

Disfunción autonómica somatomorfa

El paciente presenta los síntomas como si fueran debidos a un trastorno físico de un sistema o de un órgano, que se halla mayoritaria o totalmente inervado y bajo control por el sistema nervioso autónomo, es decir, los sistemas cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y urogenital. Habitualmente los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales indica que haya un trastorno físico del órgano o del sistema afectado. En primer lugar, hay quejas que se basan en los signos objetivos de la excitación del sistema nervioso autónomo, tales como palpitaciones, sudoración, rubor, temblor y manifestación de temor y de angustia por la posibilidad de sufrir un trastorno físico. En segundo lugar, hay quejas subjetivas de naturaleza inespecífica o cambiante, sobre dolores transitorios, sensaciones de ardor, pesadez, tirantez y sensación de estar hinchado o distendido, las cuales se refieren a un órgano o sistema especifico. Incluye formas psicógenas de: aerofagia, diarrea, dispepsia, disuria, flatulencia, hiperventilación, hipo, píloro-espasmo, poliaquiuria, síndrome de colon irritable y tos.

Criterios diagnósticos:

A. Síntomas de hiperactividad vegetativa que el enfermo atribuye a un trastorno orgánico en uno o más de los siguientes sistemas u órganos:

• Corazón y sistema cardiovascular.
• Tracto gastrointestinal alto.
• Tracto gastrointestinal bajo.
• Sistema respiratorio.
• Sistema urogenital.

B. Dos o más de los siguientes síntomas vegetativos:

• Palpitaciones.
• Sudoración (fría o caliente).
• Sequedad de boca.
• Sofocos o rubor facial.
• Malestar epigástrico o (“nervios” en el estómago o estómago revuelto).

C. Uno o más de los siguientes síntomas:

• Dolor torácico o malestar precordial o en zonas adyacentes.
• Disnea o hiperventilación.
• Cansancio exagerado tras ejercicio ligero.
• Aerofagia o hipo o sensaciones de quemazón en el pecho o epigastrio.
• Quejas de tránsito intestinal rápido.
• Aumento de la frecuencia de micción (poliaquiuria) o disuria.
• Sensación de estar hinchado, distendido o con pesadez en los miembros.

D. No existe evidencia de trastorno de la estructura o función de aquellos órganos o sistemas que preocupan al enfermo.

TRASTORNO DE DOLOR PERSISTENTE SOMATOMORFO

La queja principal se refiere a un dolor persistente, grave y angustiante, que no puede ser totalmente explicado por un proceso fisiológico, ni por un trastorno físico, y que se produce en asociación con conflictos emocionales o con problemas psicosociales suficientes como para concluir que son los principales factores causales. Habitualmente el resultado es un notorio aumento del apoyo y de la atención, tanto personal, como de los médicos. No debe incluirse aquí el dolor que se presume de origen psicógeno y que ocurre durante la evolución de trastornos depresivos o de una esquizofrenia. Incluye: cefalea psicógena y dolor de espalda psicógeno. Excluye: Cefalea debida a tensión muscular.

Criterio Diagnóstico:

Presencia de dolor continuo (durante seis meses o más, la mayoría de los días), grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiológico o un trastorno somático, y que es de forma consistente el foco principal de la atención del enfermo.

NEURASTENIA

En las formas de presentación de este trastorno inciden las grandes diferencias culturales. Existen dos tipos, entre los cuales se da una superposición considerable. En un tipo, el rasgo principal es la queja de un aumento de la fatigabilidad después del esfuerzo mental, que se asocia a menudo con cierta disminución en el desempeño ocupacional y en la eficiencia para cumplir con las tareas cotidianas. La fatigabilidad mental se describe típicamente como una intromisión desagradable de asociaciones y recuerdos distractores, dificultad de concentración y como un pensamiento ineficiente, en general. En el otro tipo, el énfasis está puesto en los sentimientos de debilidad física o del cuerpo y en el agotamiento, posterior al esfuerzo mínimo, que se acompañan de una sensación de dolor muscular y de incapacidad para relajarse. En ambos tipos es frecuente una diversidad de otras sensaciones físicas desagradables, tales como el vértigo, las cefaleas tensionales y las sensaciones de inestabilidad general. Son frecuentes también las preocupaciones por la posible disminución del bienestar mental y físico, la irritabilidad, la anhedonia y grados variables de depresión y ansiedad. El sueño se halla a menudo perturbado en sus fases inicial e intermedia, pero puede haber también una importante hipersomnia. Incluye: Síndrome de fatiga. Excluye: Astenia por consumisión y síndrome de fatiga postviral.

Criterios Diagnósticos:

A. Alguna de las siguientes deben estar presentes:

• Continuas y molestas quejas de cansancio físico o mental tras realizar, o al intentar realizar, tareas cotidianas que no requieren un esfuerzo mental extraordinario.
• Continuas y molestas quejas de cansancio y debilidad física (de estar agotado), tras esfuerzos físicos normales o incluso mínimos.

B. Presencia de al menos dos de los siguientes;

• Sensaciones de dolor muscular.
• Mareo.
• Cefaleas de tensión.
• Trastornos del sueño.
• Incapacidad para relajarse.
• Irritabilidad.

C. El paciente es incapaz de recuperarse del cansancio referido en (1) o (2), tras períodos normales de descanso, relajación o distensión.

D. La duración de este trastorno es de al menos tres meses.

CONCLUSIÓN:

Los trastornos relacionados con la ansiedad difieren en algunas características pero comparten entre ellos la base psicológica, los trastornos de ansiedad tienen su origen en conflictos internos casi siempre inconscientes, pero que afectan y limitan enormemente la vida de las personas que los padecen. Afortunadamente, los trastornos de ansiedad responden bien al tratamiento, para el tratamiento de estas enfermedades se utiliza la combinación de psicoterapia y fármacos, logrando la mejoría y curación de los pacientes.

Fuente:

Dra. Mariana Tescari, Médico-Psiquiatra, Acarigua, Venezuela

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