22:56:00
El tratamiento farmacológico es una de las partes imprescindibles y básicas en el abordaje del trastorno afectivo bipolar, por lo tanto, es importante seguir este tratamiento, pero es cierto que a veces existen efectos secundarios de diferentes fármacos y que en algunos casos pueden empeorar este cumplimiento.
1 Existen estrategias que pueden atenuar estos efectos secundarios. Hay efectos secundarios que el propio paciente puede manejar y otros efectos secundarios, dosis dependientes, que tienen relación con las dosis del fármaco y ya no dependen tanto del paciente sino que dependen más de la pauta que el médico pueda dar.
2 En función de cada persona (componente étnico, comorbilidad con otras enfermedades, edad, sexo entre otros factores), la sensibilidad a los efectos secundarios será mayor o menor. No todos los pacientes sufrirán con la misma intensidad o severidad estos efectos.
3 Muchos efectos secundarios son transitorios. Aparecen al inicio de la medicación o cuando se varía la dosis pero estos efectos remiten cuando se llega a una dosis adecuada.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
1. Encaminados a tratar los episodios en fase aguda. Evitar nuevas recaídas.
2. Tratar la fase de mantenimiento. Conseguir mantener un funcionamiento óptimo desde un punto de vista global para mejorar la calidad de vida.
BASE DE TRATAMIENTO EN EL TRASTORNO BIPOLAR DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS PSICOFARMACOS
1 Eutimizantes: Sirven para estabilizar el humor. Se utilizan tanto en fases de mantenimiento como en fases agudas de la enfermedad.
2 Antipsicóticos: Se utiliza en episodios de manía. Se ha demostrado que también son útiles en fases depresivas. Cada vez hay más y con menos efectos secundarios.
3 Antidepresivos: No es un tratamiento base pero a veces es necesario utilizarlos.
4 Ansiolíticos/Hipnóticos: Se utilizan para tratar síntomas propios de la enfermedad (falta de sueño, ansiedad, etc.)
5 También existen fármacos que se utilizan para tratar o atenuar los efectos secundarios causados por otros fármacos.
Con referencia al cumplimiento en el tratamiento en pacientes bipolares eutímicos:
27% - Cumplimiento parcial 13% - Mal cumplimiento 60% - Buen cumplimiento
Evidentemente hay un factor importante que es el hecho de padecer los efectos secundarios, entre otros, que hace que los pacientes no sigan el tratamiento, por lo tanto es importante buscar estrategias:
Efectos secundarios más comunes:
1 Eutimizantes o estabilizantes del humor:
- Litio: Poliuria (necesidad de miccionar de forma frecuente y en pocas cantidades), polidipsia (sequedad de boca y necesidad de beber muy frecuente), efectos dermatológicos (acné), posible aumento de peso, efectos gastrointestinales (episodios diarreicos puntuales).
- Valproato: Sedación, algunas molestias gástricas, aumento de peso.
- Carbacepima: Molestias gástricas, sedación, alteraciones dermatológicas (rash cutáneo)
- Lamotrigina: Dolor de cabeza, insomnio, alteraciones dermatológicas (rash cutáneo), presencia de temblor, somnolencia o sensación de sedación.
2 Antipsicóticos: De forma global (Risperdal, Zyprexa, Seroquel, Abilify, Zeldox entre otros)
- Alguno de ellos puede estar asociado a sedación, aumento de peso, hipotensión, estreñimiento, alteraciones dermatológicas (prurito, sensación de picor o algún tipo de alergia o episodio de rash que sería la forma más severa.
- Rash: Es una alteración dermatológica que aparece como una irritación cutánea. Lo más característico es que aparezcan enrojecimientos que pueden picar o no y en la mayoría de ocasiones aparecen en los muslos, en la espalda, en el abdomen. Es una sensación molesta, se ha de hablar siempre con el médico, pero no es una alteración grave a no ser que aparezca en las mucosas (genitales, labios, etc.). Es relativamente poco frecuente que aparezca un rash grave en la mayoría de fármacos.
- En algunos casos determinados y con algunos antipsicóticos determinados se da puntualmente hipersalivación o sialorrea (excesiva secreción de saliva).
3 Antidepresivos: (Escitalopram, Seroxat, Vandral o Prozac entre otros).
- Sensación de boca seca, sedación, visión borrosa, nauseas, estreñimiento, sensaciones puntuales de mareo que pueden ser dadas por una bajada de tensión (hipotensión).
4 Hipnóticos y ansiolíticos: (Stilnox, Orfidal, Valium, Rohipnol entre otros)
- Sensación de mareo, sedación y puntualmente algunos pueden provocar alteración del gusto (sensación de gusto metálico) y pueden estar asociados a molestias gástricas.
PAUTAS BÁSICAS PARA EL MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS
Boca seca: Disminuir en la dieta los alimentos secos y aumentar la ingestión de alimentos húmedos (frutas, zumos, agua) para mantener la mucosa bucal hidratada. Evitar los alimentos ácidos o picantes que pueden aumentar esta sensación.
Frecuencia urinaria: Se puede dar algún caso de incontinencia urinaria. Importante que la ingesta de líquidos disminuya o se evite en las últimas horas de la tarde para no tener que levantarnos a media noche y que empeore nuestra calidad de sueño. Intentar miccionar antes de acostarnos. Se puede hablar con el médico si hay incontinencia urinaria para intentar reducir la dosis o cambiar la pauta de la toma de la medicación de la noche al mediodía o a la mañana.
Sensación de nauseas o vómitos: Comer pequeñas cantidades y de fácil masticación. Repartir la ingesta aumentándola de 3 comidas al día a 6 comidas. Es importante mantener un adecuado nivel de hidratación. Si estas náuseas son muy acusadas intentar comer los alimentos más fríos para disminuir el aroma de algunos alimentos que pueden empeorar la sensación de nauseas. Intentar evitar ingerir alimentos fritos y grasosos.
Estreñimiento: Importante aumentar la cantidad de fibra diaria en la dieta habitual. Aumentar la ingesta de verduras, tanto cocidas como crudas. Un mínimo de 30 gr. de fibra diaria sería suficiente para mantener un nivel de fibras adecuado. Esto se puede conseguir ingiriendo un mínimo de 2 o 3 piezas de frutas complementando con alguna comida con verdura tanto cruda como cocida. Es muy importante mantener niveles de hidratación. Beber un mínimo de un litro o litre y medio de agua. Esto siempre se ha de adecuar a cada persona y ayudará a que el estreñimiento mejore.
Es importante mantener unos niveles de ejercicio regular para favorecer el tránsito intestinal. Es también importante respetar nuestro reloj biológico. Si se tiene la necesidad de defecar en un momento dado no dejarlo para más tarde. Escuchar nuestro cuerpo porque al igual que necesitamos regularidad en nuestras pautas de sueño también la necesitamos en el punto de vista físico.
Evitar la dependencia a los laxantes. A veces son necesarios en momentos puntuales pero cada vez es más grande la tolerancia, es decir, que cada vez se tendrá que tomas más laxantes para conseguir el mismo efecto.
Hipotensión postural (La sensación de mareo cuando nos levantamos súbitamente): Es necesario incorporarse lentamente, sobre todo cuando uno se acaba de despertar. En persones con problemas circulatorios es aconsejable utilizar medias elásticas que mejoran la circulación sanguínea y mejoraría el nivel de tensión arterial.
Diarrea: El litio es un fármaco que puede inducir a episodios diarreicos. Evitar tomar alimentos pesados; cafeína que irrita la mucosa gástrica. Evitar en esos momentos comer frutas y verduras porque la mucosa gástrica está irritada y es difícil metabolizar estos alimentos. Durante los episodios más intensos o severos de diarrea seguir una dieta blanda (intentar comer hervidos y alimentos a la plancha) e intentar introducir estos alimentos que pueden empeorar estos episodios de una manera gradual. Empezar comiendo alimentos astringentes (crema de zanahoria, arroz) y poco a poco intentaremos introducir otro tipo de alimentos como son las verduras o los lácteos que son del grupo de alimentos que empeoran el proceso de diarrea. Siempre es importante mantener los niveles de hidratación adecuados por la pérdida del equilibrio electrolítico que perdemos en estas diarreas.
Alteraciones del gusto: A veces tenemos sensaciones de gusto, por ejemplo, gusto metálico. Un truco es masticar chicle para minimizar esta sensación.
Dermatitis o Rash cutani: Evitar el uso de prendas irritantes o apretadas. Evitar el uso frecuente de jabón y procurar que éste tenga un pH neutro. Evitar los ambientes secos y el consumo de vasodilatadores (cafeína). Algunas pautas balsámicas para aligerar estas sensaciones serían la de darse pequeños baños con agua tibia y después aplicarse una loción de crema con un producto pH neutro que no sea agresivo en el punto de vista cutáneo.
Aumento de peso: Es uno de los efectos secundarios que preocupan más a nuestros pacientes. Es necesario seguir una alimentación sana y equilibrada. Variada con todo el grupo de alimentos básicos: proteína (carne, huevos, etc.), hidratos de carbono (pastas, arroz, cereales, etc.) que será el que nos aportará la fibra en la nuestra dieta, los lácteos (leche baja en grasa, quesos bajos en grasa). Es importante que consultemos con el médico, enfermera que nos lleva o a los profesionales de atención primaria.
Es importante que en lo posible se evite el picar entre comidas porque empeora el aumento de peso. Mantener un equilibrio entre la actividad física y la alimentación. Si hacemos una actividad intentar no compensarla con un aumento de la ingesta más grande de la necesaria.
Hacer un seguimiento del control de peso de forma regular, llevando nosotros un registro o con la ayuda de los profesionales.
Desde el punto de vista de ejercicio físico es necesario para ayudar a controlar el peso el seguir una actividad física regular. Una actividad mínima de 30 minutos sería suficiente y puede ser dando un paseo. Esta actividad puede repartirse en periodos cortos, 10 minutos en un momento del día, 10 minutos más en otro momento hasta llegar a los 30 minutos necesarios. Con ello evitaremos el sedentarismo y será beneficioso también desde el punto de vista psicológico. Es importante evitar hacer cualquier ejercicio a partir de las últimas horas de la tarde que nos puede afectar a la regularidad en el mantenimiento del sueño.
Los efectos secundarios no deben ser siempre un problema. Tener presente que algunos de estos efectos secundarios son transitorios y terminan desapareciendo de forma espontánea.
Ajustando la dosis o adaptarla a cada paciente se puede notar una gran diferencia. El disminuir o adaptar la dosis en cada paciente puede hacer que este paciente tome la medicación. Hay que hablar con el médico o alguien del equipo terapéutico.
Existen diferentes estrategias para atenuar estos efectos secundarios y a veces es necesario sustituir la medicación por otra si este efecto secundario es muy molesto o causa un malestar importante, pero siempre son decisiones que deben tomarse en consenso con el médico o profesionales del equipo.
Además de estas estrategias básicas
- existe el papel de las asociaciones de pacientes donde se puede pedir información de apoyo.
- Es importante confiar en el equipo terapéutico y sobretodo es muy importante tolerar los efectos secundarios menores si el tratamiento es efectivo.
- Se debe valorar el beneficio-riesgo ya veces es más beneficioso el tomar la medicación que el hecho de sufrir los efectos secundarios de esta medicación, que en muchos casos se pueden minimizar.
PREGUNTAS
- Yo soy bipolar desde los 29 años hasta ahora que tengo 60. Me hicieron hace 10 años una sesión de 12 electroshocks y desde entonces he perdido la memoria. Me siento totalmente fracasada.
Las terapias electro convulsivas a medio plazo causan problemas de amnesia en la mayoría de los pacientes. Pero es tremendamente segura y tremendamente eficaz y el único precio que pagamos es esta pérdida de memoria transitoria. Lo que no se puede atribuir es la pérdida de memoria que tiene ahora a la terapia que se hizo hace 10 años. Su problema de memoria no tiene que ver con el TEC. Se pudo iniciar en aquella época pero no tiene nada que ver. Generalmente las personas con trastorno bipolar pueden tener problemas de memoria; problemas de atención o de aprendizaje. Y estos problemas pueden ser de dos tipos. El primer tipo está muy ligado a un episodio. Es muy característico que incluso un año o dos años después de un episodio maníaco o depresivo, sobre todo depresivo todavía tenga problemas de memoria y de atención. Es un problema reversible y lo único que debemos hacer es prevenir, tratar adecuadamente la enfermedad y esperar que no tengamos más episodios.
Luego hay otro problema que es más acumulativo y un poquito más complejo que es un problema de memoria y de atención que se da por la acumulación de muchos episodios y eso ya es más delicado. Actualmente estamos diseñando estrategias específicas, neuropsicológicas para tratar estos problemas. Estas estrategias justamente están iniciándose y nos acaban de dar financiación en el Hospital Clínico de Barcelona. Hay algunos hospitales más en España que están desarrollando este estudio de estrategias.
Lo que de momento no existe es ningún fármaco que mejore la memoria para el trastorno bipolar. Hay fármacos que empeoran más la memoria pero no hay ninguno que la mejore.
Sí que hay fármacos que se dan a los enfermos de Alzheimer, que es una enfermedad completamente diferente y que evitan la pérdida de memoria. Si una persona con trastorno bipolar se tomara un fármaco para evitar la pérdida de memoria para el Alzheimer no le serviría absolutamente para nada, porque ya se han hecho estudios. La idea, en principio era buena: Si este fármaco sirven para mejorar la memoria a personas que tienen Alzheimer ¿por qué no pueden servir para un trastorno bipolar?
Para resumir: Los problemas de memoria en el TEC son a medio plazo y en ningún caso duran 10 años y por otro lado. Hay dos tipos de problema de memoria. Los relacionados con un episodio que acaban al cabo de un año que ha finalizado el episodio y otros más acumulativos. El tratamiento que se está iniciando ahora es un tratamiento más rehabilitador neuropsicológico que es complejo pero confiamos que dentro de unos años podamos decir que tenemos logros con estos tratamientos, pero de momento no hay ningún medicamento que mejore la memoria en los enfermos de trastorno bipolar.
No atribuyo para nada la pérdida de memoria al TEC. 10 sesiones de TEC son muy pocas.
Hay pacientes que llevan sesiones de tandas de 12 y ahora están haciendo terapia electroconvulsiva de mantenimiento que significa que se hacen una sesión de TEC cada dos semanas o una sesión al mes o cada mes y medio durante toda la vida. Por eso le digo que 12 sesiones son muy pocas. Estos pacientes pueden llevar 50 o 60 y le dirán que gracias a ello están bien.
- La pérdida de memoria ¿es afectada en estados depresivos?
Los episodios depresivos, sean bipolares o no, llevan como síntoma una disminución de las funciones cognitivas, entre ellas, la memoria y la atención. Una persona, cuando está deprimida, si puede ir al trabajo, si puede ir, rinde peor. Si por ejemplo, yo doy clases, porque soy maestro y estoy deprimido las daré ralentizado, no tendré facilidad de palabra, no recordaré datos ... pero esta pérdida de memoria que viene con la depresión es reversible lo que pasa es que no se va inmediatamente cuando se acaba la depresión, es algo tardona, en este sentido. La depresión quizá se va el mes de enero y los problemas de memoria empiezan a desaparecer probablemente en el mes de diciembre o en el siguiente enero. La depresión es una enfermedad muy curiosa porque los síntomas que primero llegan son los últimos que desaparecen.
Hay otro tipo de pérdida de memoria que tiene que ver con el curso a largo plazo pero no tiene porque presentarse.
- No se ha hablado de los efectos que nos afectan al riñón o tiroides, se ha hablado de otros efectos pero no realmente los que nos atacan más al cuerpo.
Es normal que se preocupen por los efectos del litio porque es el fármaco que toma la mayoría de la gente y si va bien es de los mejores fármacos que tenemos para afrontar el trastorno bipolar. Por un lado están los efectos secundarios del día a día (la diarrea, el aumento de peso, el aumento de orina, la retención de líquidos entre otros) y por otro lado serían los problemas médicos que podría causar el consumo cronificado del litio que es la pregunta que Ud. ha hecho sobre el riñón y la tiroides.
Lo primero que debemos decir es que el litio es uno de los pocos fármacos que son neuroprotectores. Protege la neurona. Ustedes seguramente han oído este mito de que a partir de los 25 años uno empieza a perder neuronas y no las recupera. Con el uso del litio no sólo la neurona se protege sino que crece. Esto lo sabe muy poca gente. Las dendritas, es decir, las derivaciones de la neurona, las hojas del árbol que es la neurona, crecen tomando litio y tomando Valproato también crecen. Por tanto, el litio, no sólo no es perjudicial para nuestro cerebro, sino que es muy beneficioso en el sentido de que regenera la neurona. El litio nos ayuda a recuperar el daño neuronal que puede inducir la enfermedad.
Cada nuevo episodio de depresión y sobre todo, cada nuevo episodio de manía tiene un efecto lo que nosotros conocemos como apoptosis que es la muerte neuronal, pero en pacientes que toman litio este efecto es mucho menor y se recupera.
Lo digo porque al litio se le está criticando en exceso cuando en realidad es uno de los mejores fármacos que tenemos. Esto no significa que esté exento de problemas. Si estuviera exento de problemas no deberíamos realizar litemias cada cierto tiempo. Si precisamente hacemos litemias a menudo, una o dos veces al año, algo más en pacientes mayores, un poquito más cuando cambiamos las dosis es para controlar estos aspectos pero primero hemos de controlar que la dosis de litio que tiene la sangre esté dentro de unos límites terapéuticos y que no sean tóxicos. Pero a la vez que su psiquiatra le pide una litemia también le pedirá niveles de creatinina que nos indica la salud del riñón para asegurarse de que el litio no esté afectando el riñón.
Cualquier persona de la calle no se hace un estudio del riñón una vez al año. Yo estoy más tranquilo de la salud de los riñones de mis pacientes bipolares que toman litio que de la salud de los riñones de mi madre, por ejemplo.
El litio también puede afectar la tiroides. Pero este efecto se puede revertir, entre comillas, fácilmente, es decir en poco tiempo, añadiendo tiroxina que es un sustitutivo farmacológico de la hormona tiroidea. La tiroxina, en principio, ni induce peso ni provoca pérdida de peso. El aumento de peso del litio no es un aumento de peso entre comillas real. Hay fármacos como la Olanzapina, (Zyprexa) que éste sí que da un aumento de peso real porque bloquea la parte del cerebro que nos dice que estamos saciados. Todo esto con una serie de cambios metabólicos algo complejos que induce la Olanzapina hace que el paciente que toma Zyprexa realmente sí ponga unos kilos de verdad.
El aumento de peso, o el aumento de volumen que provoca el litio es un aumento de volumen cualitativamente diferente y que tiene que ver con la retención de líquidos, que en este sentido sería muy similar al aumento de peso que tendría una persona que tuviera demasiada sal en su dieta. La sal, como todos sabemos, chupa, retiene líquidos y al retener líquidos todos tenemos esta especie de aumento de peso un poco atípico. Se hinchan los tobillos, se hinchan partes del cuerpo que en principio no se suelen hinchar. Todo es teóricamente reversible. No es un aumento de peso que induzca cambios metabólicos o que induzca a la diabetes.
Por tanto, el Litio es un fármaco muy seguro, sobre todo por la manera que se controla con análisis constantes.
- El litio ¿se debe tomar toda la vida?
El trastorno bipolar es una enfermedad episódica, es decir que aparecen fases puntuales que se repiten y es una enfermedad crónica y por tanto el paciente debe medicarse a lo largo de toda su vida.
- A mí me están substituyendo el antipsicótico que tomaba que es la Zyprexa, que me dejaba muy aplastado por Zeldox. ¿Qué beneficios tengo con este cambio?
Si le han cambiado la medicación el objetivo será minimizar los efectos secundarios que le causaba el Zyprexa.
- Yo estoy tomando el Stilnox hace años y noto que me ha sacado mucha memoria. Cuando dejas esta medicación ¿se vuelve a recuperar la memoria?
La enfermedad bipolar propiamente puede provocar disfunciones como la pérdida en la memoria. Puede ser debido al medicamento y al retirarse éste se recupera la memoria, pero hay que tener en cuenta que hay otros factores que pueden provocar esta pérdida de memoria.
En el caso de los hipnóticos es relativamente fácil saberlo. Si se tiene la sospecha que hay una afectación en la memoria, el psiquiatra se avendrá a intentar cambiar por unos días la medicación para comprobar que es debido al fármaco. Hay otros fármacos que ya es más complicado porque se tienen que retirar muy gradualmente y se complica la cosa.
- En caso de una persona con trastorno bipolar a la que le han diagnosticado una enfermedad neurológica degenerativa. Quisiera saber ¿es compatible la medicación que le dan con la del trastorno bipolar?
Lo que se debe hacer cuando hay una enfermedad con la que no es compatible la medicación del trastorno bipolar es priorizar. En este caso se debe tratar primero la enfermedad neurológica, si es esclerosis múltiple. Que el neurólogo escoja lo que se tenga que dar ya que el psiquiatra ya se adaptará, en este caso. En el caso de una enfermedad menor, como es una enfermedad dermatológica sería al revés. Se priorizaría el trastorno bipolar. Siempre debe tratarse primero el que trata la enfermedad más grave. Pero en su caso se priorizará la enfermedad neurológica.
Es muy frecuente, y no sabemos por qué, la comorbilidad entre alguna enfermedad neurológica y el trastorno bipolar. Tengo una paciente que tiene las dos enfermedades y cada viernes va al ambulatorio para medicarse con Interferón y cualquier psiquiatra diría que esto es malo para el trastorno bipolar y esta paciente hace 10 años que está eutímica.
- En la Terapia electroconvulsiva, ¿siempre se aplica la misma intensidad?
En el 99% de los casos sí. Lo que puede cambiar es el lugar donde se sitúan los electrodos, si se sitúan en los dos temporales, o en medio de la cabeza o sólo en un temporal. En principio es un sistema estandarizado.
- En caso de haber recibido muchas sesiones de TEC, ¿tendría relación con la aparición de una enfermedad neurológica?
Imposible. El TEC no puede inducir una enfermedad neurológica. El TEC tiene una leyenda negra importante, en parte justificada porque hace muchos años los procedimientos que se utilizaban eran menos seguros y dolorosos para el paciente. En otras partes del mundo como la Unión Soviética, Argentina, etc. se han utilizado procedimientos eléctricos con fines de tortura más que con fines médicos.
El TEC es uno de los tratamientos más seguros que tenemos hoy en día. Fíjese si es seguro que en muchos casos, cuando tenemos una paciente embarazada que tiene una recaída grave que debemos tratar y está dentro de los primeros 3 meses y no la podemos tratar con un fármaco X que podría ser agresivo para el feto, el TEC a veces es el tratamiento de elección, porque es un tratamiento seguro para la madre y la criatura.
Este es un tema que genera interés. Es un tema que recuerdo hace dos o tres años vino el Dr. Goikolea e hizo una conferencia sobre este tema. Quizás dentro de unos meses sería
interesante plantearse de volver a llamar al Dr. Goikolea y que nos refresque cosas porque es un tema de mucho interés y por desgracia mucha gente tiene una idea equivocada de lo que realmente es la terapia electroconvulsiva.
- El manejarse el tratamiento uno mismo ¿es desaconsejable? , Quiero decir en el sentido de que cuando te sientes mejor te puedes reducir media pastilla y cuando estás un poco más estresado pues te la aumentas.
Lo que se ha venido a transmitir aquí es el manejo de algunos de los efectos secundarios de la medicación, no el manejo de esta medicación. Hay diferentes estrategias que van de lo más básico que hoy he explicado y otros que hay que estar en consenso con el psiquiatra.
Significa que el paciente no puede decidir él sobre este manejo
Si usted no puede ir al psiquiatra en el próximo mes lo que se puede hacer es ir registrando cuáles son las molestias y si es muy intenso puede llamar o comentarlo en algún centro de Salud Mental, pero nunca modificarse usted la medicación.
Fuente:
Conferencia organizada por la Asociación de Bipolares de Cataluña (ABC), el 20 de noviembre de 2008, a a cargo de la ponente Mercé Comes, diplomada en Enfermería, especialista en psiquiatría en el Hospital Clínic y profesora de enfermería en la Universidad Ramon Llull, con el acompañamiento del Dr. Francesc Colom, del equipo del Programa de Trastornos Bipolares del Hospital Clínic de Barcelona.
Puede enviarnos sus comentarios, preguntas y sugerencias a través de CONTÁCTANOS
Apoya la labor de FUNDABIPOLAR, sin que te cueste nada. Regístrate en http://helpfree.ly/j14239 y automáticamente +5000 tiendas nos donarán parte de lo que gastes, sin que te cueste absolutamente nada más. ¡Así de fácil!
0 comentarios :
Publicar un comentario